Топографическая анатомия желудка, тонкой кишки, брыжейки поперечной ободочной кишки. Передний и задний гастроэнтероанастомоз
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Топографическая анатомия желудка (ventriculus, s. gaster)
Голотопия: левое подреберье и частично — эпигастральная область. Большей своей частью (5/6) располагается в левой части верхнего этажа брюшной полости.
Анатомически в желудке различают: кардиальную часть, свод желудка, тело и привратниковую часть (разделяется на антральный и пилорический отделы), малую и большую кривизну, а также переднюю и заднюю стенки.
Скелетотопия: кардиальная часть желудка расположена на уровне X — XI грудных позвонков, привратниковая — на уровне I поясничного позвонка.
Синтопия: печень, диафрагма, поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, селезенка, поперечная ободочная кишка.
Желудок покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), за исключением малой и большой кривизны, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды.
Брюшина, переходя с желудка на соседние органы, образует связки: печеночно-желудочную, желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную, желудочно-поджелудочную (lig. gastropancreaticum) и привратниково-поджелудочную (lig. pyloropancreaticum).
Кровоснабжение:
Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra, от чревного ствола). Располагается вдоль малой кривизны желудка слева, начинаясь от кардиальной его части.
Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra, от общей печеночной артерии). Питает правую половину малой кривизны, анастомозирует с левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу малой кривизны.
Правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra, от гастродуоденальной артерии). Кровоснабжает правую половину большой кривизны желудка.
Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra, от селезеночной артерии). Питает левую половину большой кривизны желудка. Она анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, образуя артериальную дугу большой кривизны.
Желудочные артерии (aa. gastricae brevis, от селезеночной артерии), направляющиеся ко дну желудка.
Венозный отток:
Левая и правая желудочные вены (v. gastrica sinistra et dextra) впадают в воротную вену.
Предпривратниковая вена (v. praepylorica) в воротную вену.
Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) в верхнюю брыжеечную вену.
Левая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sinistra) в селезеночную вену.
Иннервация:
Ветви блуждающих стволов (переднего и заднего).
Чревное сплетение.
Лимфатические сосуды располагаются главным образом вдоль кровеносных сосудов желудка с регионарными лимфатическими узлами 1 порядка, в основном сконцентрированные в трех отделах:
По малой кривизне вдоль левой желудочной артерии.
У ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы, принимает лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны.
По ходу правой желудочной артерии вблизи привратника, принимает лимфу от правой половины большой кривизны желудка.
Топографическая анатомия тонкой кишки
Делится на три отдела: 12-перстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum) кишки.
12-перстная кишка:
Занимает пограничное положение между желудком, расположенным в верхнем этаже брюшной полости, и остальным кишечником, находящимся в нижнем этаже.
По форме напоминает подкову, охватывающую головку поджелудочной железы. В ней различают четыре части:
Верхнюю (pars superior). Расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо, образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел, ампула, покрыта брюшиной на ¾ своей окружности.
Нисходящую (pars descendens), покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior). Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12- перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.
Нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior). Направляется справа налево и расположена экстраперитонеально.
Восходящую (pars ascendens). Расположена на уровне II поясничного позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая часть покрыта брюшиной со всех сторон.
Связки 12-перстной кишки:
Печеночно-дуоденальная (lig. hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки, ограничивает сальниковое отверстие спереди.
Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задне-верхним краем 12-перстной кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры кишки в области 12- перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы.
Кровоснабжение:
Верхняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является ветвь чревного ствола (a. gastro-duodenalis).
Нижняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы верхнебрыжеечной артерии.
Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.
Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы.
Иннервация:
Чревное и верхнее брыжеечное сплетение (plexus coeliacus et plexus mesentericus superior).
Правый блуждающий нерв — чревные ветви (n. vagus dexter rami coelici).
Тощая и подвздошная кишка
По внешним признакам различить их трудно (различают только по внутреннему строению), поэтому они объединены в один общий отдел — брыжеечный (intestinum tenue mesenteriale).
Располагается книзу от поперечно-ободочной кишки, причем петли тощей кишки занимают горизонтальное положение слева и вверху, а петли подвздошной кишки — вертикальное положение справа и внизу. Петли тонкой кишки обычно прикрыты большим сальником, спускающимся в виде фартука.
Расположена интраперитонеально.
Брюшина образует ее брыжейку тонкой кишки. В начальных отделах тонкой кишки длина брыжейки колеблется в пределах 10-15 см, в средний и особенно конечных достигает 25 см. Таким образом, конечные отделы тонкой кишки наиболее подвижны, в результате чего он в большинстве случаев является содержимым паховых и бедренных грыж.
Корень брыжейки занимает косое положение, начинается вверху, на уровне II поясничного позвонка слева (место перехода 12-перстной кишки в тощую) и направляется вниз, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где подвздошная кишка впадает в восходящую ободочную кишку.
Кровоснабжение:
Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), которая отходит от аорты на 2 — 3 см ниже чревного ствола (truncus coeliacus), что соответствует телу I поясничного позвонка. Артерия направляется вниз и влево позади поджелудочной железы, затем, выйдя между нижним краем поджелудочной железы и верхним краем нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, вступает в корень брыжейки у 12-перстно-тощего изгиба.
Тощекишечные и подзвдошнокишечные артерии (aa. jejunales et aa. ileales) (16-18), которые проходят между листками брыжейки. В толще брыжейки эти ветви широко анастомозируют между собой, образуют дуги (аркады) первого, второго и третьего порядков.
Вены сопровождают артерии и собираются в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), которая лежит справа от артерии, участвует в образовании воротной вены.
Лимфатические сосуды, располагаясь между листками брюшины, сопровождают кровеносные сосуды и впадают в брыжеечные лимфатические узлы. От брыжеечных узлов лимфа оттекает в узлы, расположенные возле воротной вены, а также по ходу аорты и нижней полой вены, и далее в цистерны грудного протока (cysterna chyli) и грудной проток (ductus thoracicus).
Иннервация:
Подсерозное, мышечное (plexus subserosus et myentericus Auerbachi) и подслизистое (plexus submucosus Meissneri) нервные сплетения.
Топографическая анатомия брыжейки поперечной ободочной кишки
Идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка.
Высота брыжейки может достигать 15 — 20 см, поэтому поперечная ободочная кишка свисает вниз.
Под корнем слева у тела II — III поясничного позвонка расположен переход 12-перстной кишки в тощую.
Передний и задний гастроэнтероанастомоз
Гастроэнтеростомия — создание сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.
Показания: неоперабельный стенозирующий рак пилорической части желудка, стеноз пилорического отдела желудка при язвенной болезни. Является паллиативной операцией.
Обезболивание: общее обезболивание.
Передняя гастроэнтеростомия:
Оперативные доступы: верхняя срединная лапаротомия, левосторонний парамедианный или трансректальный доступ длиной 10-15 см от реберной дуги.
Оперативный прием.
Выводят в рану и осматривают переднюю стенку желудка. Выбирают место наложения соустья; при злокачественной опухоли от ее края необходимо отступить не менее 7 см.
Отыскивают двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб.
От двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба отступают 40 — 60 см и выбирают подходящий участок тощей кишки.
На участок тощей кишки накладывают мягкие кишечные жомы рукоятками, обращенными к отводящему отделу кишки.
Участок кишки, предназначенный для наложения анастомоза, подводят к передней стенке желудка и также накладывают на него мягкие жомы рукоятками, обращенными к отводящему отделу.
Наложение гастроэнтероанастомоза может быть выполнено без наложения кишечных жомов. В этом случае на стенку желудка и тонкой кишки у концов будущего анастомоза накладывают швы-держалки. С их помощью желудок и кишку приводят в соприкосновение и удерживают при наложении швов.
Накладывают между желудком и тощей кишкой анастомоз «бок в бок»: подшивают кишку к желудку серо-серозным непрерывным обвивным швом; вскрывают двумя параллельными разрезами одинаковой длины стенки желудка и тощей кишки, отступив приблизительно 7 мм от линии серо-серозного шва; задние губы анастомоза соединяют обвивным непрерывным швом через все слои, используя рассасывающийся шовный материал; на передние губы анастомоза накладывают шов по Шмидену; заканчивают формирование желудочно-тонкокишечного соустья наложением серо-серозных швов на передние губы анастомоза.
Снимают мягкие кишечные жомы. Прощупывая размер наложенного соустья, проверяют проходимость анастомоза.
Для правильного функционирования анастомоз должен быть наложен изоперистальтически.
Наложение межкишечного соустья по Брауну для предупреждения попадания желудочного содержимого в приводящую кишку.
Задняя гастроэнтеростомия
Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием:
В рану выводят большой сальник и поперечную ободочную кишку. Для наложения соустья находят петлю тонкой кишки на расстоянии 10 — 12 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.
Участок кишки фиксируют жомом или швами-держалками.
В бессосудистой зоне в передне-заднем направлении рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. При этом необходимо следить за сохранением средней ободочной артерии и ее анастомоза с левой артерией (дуга Риолана).
Левой рукой надавливая на переднюю стенку желудка, выпячивают его заднюю стенку в окно брыжейки поперечной ободочной кишки. Накладывают жом или держалки на область будущего анастомоза.
Кишку подводят к задней стенке желудка таким образом, чтобы ее приводящий конец располагался выше отводящего, а линия анастомоза проходила бы вертикально, в направлении от малой кривизны к большой. Такое расположение позволяет избежать забрасывания содержимого в приводящий конец с образованием порочного круга.
Методика формирования соустья не отличается от вышеописанной для переднего анастомоза.
Операцию завершают наложением швов на брюшную стенку.
