Топография брюшной аорты и ее ветвей. Протезирование брюшной части аорты

Топография брюшной аорты и ее ветвей

1. На уровне XII грудного позвонка, пройдя через аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus diaphragmatis), вступает в забрюшинное пространство, располагаясь несколько левее от средней линии, и на уровне IV поясничного позвонка делится на правую и левую общие подвздошные артерии.

2. Длина брюшной аорты 13—14 см. На всем протяжении она заключена в фасциальный футляр, образованный за счет забрюшинной фасции.

3. Синтопия: кпереди от аорты лежит поджелудочная железа, восходящая часть 12-перстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, справа — нижняя полая вена, слева — поясничная часть левого симпатического ствола. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются париетальные левые поясничные лимфатические узлы и промежуточные поясничные лимфатические узлы.

4. Ветви:

   • Пристеночные (париетальные) ветви:

     1. Нижние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae inferiores) отходят от боковых стенок аорты сразу по ее выходе из аортального отверстия диафрагмы и направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.

     2. Поясничные артерии (aa. lumbales) в количестве четырех отходят от аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровоснабжая нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.

     3. Срединная крестцовая артерия (a.sacralis mediana) начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности брюшной аорты, спускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, кровоснабжая m. iliopsoas, крестец и копчик.

   • Висцеральные ветви:

     1. Чревный ствол (truncus coeliacus), отходящий от аорты на уровне XII грудного позвонка. У верхнего края поджелудочной железы делится на три ветви: левую желудочную артерию, общую печеночную артерию и селезеночную артерию.

     2. Средние надпочечниковые артерии (aa. suprarenales mediae).

     3. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит на уровне I поясничного позвонка. Отдает ветви к поджелудочной железе и 12-перстной кишке. Вступает в промежуток между листками корня брыжейки тонкой кишки и разветвляется, кровоснабжая тонкую кишку и правую половину ободочной кишки.

     4. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) начинается на уровне III—IV поясничных позвонков. Кровоснабжает левую половину ободочной кишки.

     5. Почечные артерии (aa. renales) начинаются на уровне I поясничного позвонка. От них отходят нижние надпочечниковые артерии.

     6. Яичковая или яичниковая артерии (a. Testiculariss, s. ovarica).

Протезирование брюшной части аорты

Показание: аневризма аорты (локальное расширение аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе).

Положение больного: на спине с валиком под поясницей.

Доступ: срединная лапаротомия.

Этапы:

1. Края раны широко разводят ранорасширителем.

2. Поперечную ободочную кишку с большим сальником выводят из раны вверх, тонкую кишку — вправо и вверх.

3. Не проводя манипуляций на аневризме, сразу же выполняют ключевой момент операции — подготовку аорты выше аневризмы к пережатию. Для этого прощупывают аорту выше аневризмы, четко определяя ее локализацию. По верхнему краю аневризмы по ходу аорты рассекают ткани, обнажая переднюю ее стенку и аневризматический мешок. Острым и тупым путем освобождают боковые стенки аорты в области аневризмы.

4. Пальцами окончательно отделяют боковые стенки аорты ниже почечных вен от окружающих тканей, которые отводят в стороны, вслепую по пальцам между ними и аортой проводят до позвоночника бранши большого аортального зажима.

5. Проконтролировав пальцами положение зажима, опираясь его брашнами на позвонок, смыкают их, тем самым надежно пережимая аорту.

6. Разрез париетальной брюшины проводят сверху вниз от верхнего края аневризмы параллельно и отступя 1 см от двенадцатиперстной кишки и заканчивают над подвздошными артериями на 2 см ниже бифуркации аорты.

7. Рассекают клетчатку над аневризмой и подвздошными артериями. Артерии не обходят, а лишь выделяют их передние и боковые стенки, после чего накладывают зажимы.

8. Вскрытие просвета аневризмы производят скальпелем в ее центре, после чего ножницами рассекают стенку вверх и вниз по линии доступа к аневризме через париетальную брюшину. Верхнюю часть разреза заканчивают у шейки аневризмы, где выполняют поперечное рассечение аорты на половину ее окружности.

9. Нижнюю часть разреза (при окончании аневризмы у бифуркации) проводят до бифуркации аорты и там же рассекают ее боковые с стенки в поперечном направлении на половину окружности аорты.

10. После рассечения стенки аневризмы извлекают тромб. Определяют кровоточащие поясничные и нижнюю брыжеечную артерии. Артерии прошивают П-образными швами любым нерассасывающимся шовным материалом.

11. После удаления тромбов и создания сухого поля внутри аневризмы в верхней части раны определяют конец аневризмы. Анастомоз накладывают именно в этом месте. Сначала формируют наиболее ответственный участок анастомоза — его заднюю стенку.

12. Далее на дистальный отдел протеза накладывают зажим, после чего приоткрывают проксимальный зажим, наполняя протез кровью, и снова пережимают аорту. Таким образом пропитывают протез и проверяют проксимальный анастомоз на герметичность.

13. Следующим этапом выполняют дистальный анастомоз. При необходимости накладывают дополнительные швы на кровоточащие участки анастомоза.

14. После завершения основного этапа операции и дополнительного гемостаза приступают к ушиванию стенки аорты.

15. Брюшину над аортой наглухо зашивают непрерывным полипропиленовым швом. Брюшную полость осушают, рану ушивают послойно без ее дренирования.