Топография почек и мочеточников. Доступы к почкам и мочеточникам
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Топография почек (renes)
Парный орган, расположен по сторонам от позвоночного столба в боковых отделах забрюшинного пространства.
Окружены околопочечной жировой клетчаткой, заключенной между листками почечной фасции.
Скелетотопически почки располагаются на уровне XI — XII грудных и II — III поясничных позвонков, правая почка расположена ниже левой. При высоком положении верхний полюс почки расположен на уровне XI, при низком — на уровне XII ребра.
Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью, в области ворот прикрыта 12-перстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой и левым изгибом ободочной кишки, тонкой кишкой, а также задней поверхностью желудка и селезенкой, отделенные сальниковой сумкой. Задние поверхности почек прилежат к диафрагме и квадратной мышке поясницы.
Почка напоминает форму боба. В ней различают верхний и нижний концы. Латеральный край (margo lateralis) почки выпуклый, медиальный край (margo medialis) вогнутый.
В средней части вогнутой стороны имеются почечные ворота (sinuss. hilus renalis), где располагаются сосуды и нервы, лимфатические узлы, а также почечная лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Взаимное расположение перечисленных элементов следующее: наиболее вентрально лежит вена, кзади от нее располагается почечная артерия с нервами, окружающими её, и еще более кзади — почечная лоханка.
Покрыта она плотной фиброзной капсулой, в норме легко снимаемой.
Почка имеет сегментарное строение и состоит из пяти сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.
Фиксируется почка складками брюшины, сосудистой ножкой, жировой капсулой почки и внутрибрюшным давлением. Связки почки образуются в результате перехода брюшины с почки на соседние органы.
Связки:
Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale).
Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duodenorenalis).
Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale).
Левая диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum sin.).
Кровоснабжение:
Почечные артерии (aa. renales), которые отходят от брюшной аорты на уровне середины XII грудного до тела II поясничного позвонка. Правая почечная артерия длиннее левой и в большинстве случаев проходит позади нижней полой вены.
Венозный отток осуществляется почечными венами в нижнюю полую вену на уровне I-II поясничных позвонков. Венозная система почек имеет обильные анастомозы с венами забрюшинного пространства, осуществляющими кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы.
Лимфатическая система почек разделяется на поверхностную (оболочки органа) и глубокую. По выходе из ворот почки лимфатические сосуды направляются в регионарные лимфатические узлы, залегающие по ходу почечной вены, откуда лимфа оттекает в узлы, расположенные вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.
Иннервация:
Почечное сплетение (plexus renalis), в состав которого входят волокна симпатической, парасимпатической и спинальной нервной системы.
Топография мочеточников (ureter)
Разделяется на две части: брюшную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). Брюшной отдел мочеточника выше перекреста называется поясничным, а ниже — подвздошным.
На своем пути он имеет три сужения (isthmus ureteris): первое — у места перехода почечной лоханки в мочеточник, второе (среднее) — в месте перекрестка с подвздошными сосудами и третье — в стенке мочевого пузыря. Между сужениями имеются веретенообразные расширения (ampullae).
Спереди он покрыт передним листком почечной фасции (fascia praerenalis), сзади — задним листком почечной фасции (fascia retrorenalis). Передняя поверхность почечной фасции мочеточника сращена с париетальной брюшиной, поэтому при внебрюшинном обнажении мочеточника его следует искать на задней стенке париетальной брюшины.
Кнаружи от мочеточника лежит восходящая ободочная и слепая кишка. Кнутри от левого мочеточника лежит аорта, кнаружи — нисходящая ободочная кишка, спереди — париетальная брюшина и корень брыжейки сигмовидной кишки.
Ниже середины большой поясничной мышцы мочеточник спереди пересекает яичковые сосуды (vasa testiculares) у мужчин или яичниковые сосуды (vasa ovarica) у женщин. Дойдя до пограничной линии (linea terminalis), правый мочеточник пересекает наружную, а левый — общую подзвдошные артерии.
Вокруг мочеточника располагается клетчатка (parauretron), являющаяся продолжением околопочечной клетчатки.
В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и на уровне седалищной ости (spina ischiadica) направляется ко дну мочевого пузыря. На своем пути они перекрещивают запирательные артерию, вену и нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток.
Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей его клетчатки.
Кровоснабжение:
Мочеточниковые ветви (rr. ureterici), отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий.
Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних — в яичковые (яичниковые) и из нижних — во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение мочевого пузыря.
Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, средних отделов — в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних — в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.
Иннервация:
Надпочечниковое сплетение.
Почечное сплетение (иннервирует верхние отделы).
Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов.
Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения (plexus hypogastricus).
Доступы к почкам
Внебрюшинные:
Вертикальные.
Горизонтальные.
По Бергману-Израэлю: доступ проводят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, разрез ведут косо вниз и вперед не доходя 3-4 см до гребня подвздошной кости (E.Bergmann) или разрез продолжают выше и параллельно паховой связки на 4 см, обеспечивая доступ к нижней части мочеточника (L.Israel). После рассечения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу живота, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу живота, глубокий листок грудопоясничной фасции и поперечную мышцу живота. После рассечения поперечной фасции, брюшину смещают кпереди, рассекают позадипочечную фасцию, после чего почку выделяют из паранефральной клечатки и выполняют необходимое хирургическое вмешательство.
По Федорову: начало разреза аналогичное, но проводят его в косопоперечном направлении в сторону пупка до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в разные стороны. Затем вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчаткой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и выводят в операционную рану.
1 — вертикальный; 2 — горизонтальный; 3 — по Бергману-Израэлю; 4 — по Федорову
Чрезбрюшинный:
Положение пациента на операционном столе — на спине. Под поясницу подкладывают валик. Нижним срединным или параректальным доступом послойно рассекают брюшную стенку включая париетальную брюшину. В зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отодвигают восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, отступя 2-3 см от кишки, между двумя анатомическими пинцетами рассекают брюшину соответствующей околоободочной борозды и края захватывают зажимами. Рассекают передний листок f.renalis и расслаивают жировую капсулу почки. После обнажения почки ее выводят в рану и производят соответствующую операцию. Доступ применяется не часто ввиду расположения крупных почечных сосудов по передней поверхности лоханки и опасности инфицирования полости брюшины при гнойной патологии верхних мочевых путей.
Эндоскопические доступы к почкам:
Интратраперитонеальный эндоскопичесий доступ.
Экстраперитонеальный эндоскопичесий доступ.
Доступы к мочеточникам
Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника пользуются разрезами Федорова и Бергмана-Израэля.
Для доступа к тазовому отделу мочеточника пользуются доступом Пирогова. Доступ начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки, параллельно ей. Затем рассекают косые и поперечную мышцы живота до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.
