Живот, полость живота, нижний этаж брюшной полости. Средняя срединная и нижняя срединная лапаротомия. Ушивание лапаротомной раны

Живот

Границы живота:

• Сверху — мечевидный отросток, реберная дуга, XII ребро, XII грудной позвонок.

• Снизу — лобковый симфиз, паховая складка, подвздошный гребень.

Полость живота

Ограничивается:

• Сверху — диафрагмой.

• Снизу — пограничной линией (linea terminalis), отделяющей полость живота от полости таза.

• Спереди — переднебоковой стенкой живота, образованной мышцами брюшного пресса.

• Сзади — задней стенкой живота, состоящей из поясничных позвонков и мышц поясничной области.

• Изнутри стенки полости живота выстланы внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis).

Полость живота разделяется на два отдела: брюшную полость и забрюшинное пространство.

С внешней средой сообщается только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб.

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei). Брыжейки (mesos) представляют собой дупликатуру брюшины органа, который со всех сторон покрыт брюшиной. Корень брыжейки — переход париетальной брюшины на брыжейку. Складка является дупликатурой брюшины. Карман представляет собой пространство между брюшиной и складкой.

Ход брюшины: 1 — серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis; 2 — печень, hepar; 3 — малый сальник, omentum minus; 4 — сальниковая сумка, bursa omentalis; 5 — желудок, gaster; 6 — поджелудочная железа, pancreas; 7 — брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon; 8 — двенадцатиперстная кишка, duodenum; 9 — брыжейка тонкой кишки, mesenterium; 10 — брыжейка сигмовидной кишки, mesosigma; 11 — прямая кишка, rectum; 12 — прямокишечно-маточное углубление (Дугласово), excavation rectouterina (Douglassi); 13 — мочевой пузырь, vesica urinaria; 14 — пузырно-маточное углубление, excavation vesicouterina; 15 — матка, uterus; 16 — большой сальник, omentum majus; 17 — желудочно-ободочная связка, lig. Gastrocolicum

Нижний этаж брюшной полости

Посредством поперечной ободочной кишки и ее брыжейки брюшная полость делится на два этажа: верхний и нижний.

Содержит:

• Нижняя горизонтальная и восходящая части 12-перстной кишки.

• Тонкая кишка.

• Толстая кишка.

Каналы нижнего этажа:

• Правый околоободочно-кишечный канал сбоку от восходящей ободочной кишки, по нему верхний этаж сообщается с нижним.

• Левый околоободочно-кишечный канал сбоку от нисходящей обожочной кишки. По левому каналу в большинстве случаев связь верхнего этажа с нижним отсутствует из-за наличия дифрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum).

Синусы нижнего этажа:

• Правый ограничен: справа — восходящей ободочной кишкой, сверху — поперечной ободочной кишкой, слева — как бы гипотенузой треугольника — брыжейкой тонкой кишки.

• Левая ограничен: слева — нисходящей ободочной кишкой, снизу — входом в полость малого таза, справа — брыжейкой тонкой кишки.

Карманы нижнего этажа (могут быть местом образования внутренних грыж живота):

1. Верхнее 12-перстно-тощекишечное углубление (recessus duodenojejunalis) расположено с левой стороны тела II поясничного позвонка соответственно месту перехода 12-перстной кишки в тощую. Этот карман справа ограничен 12-перстно-тощим изгибом (flexura duodenojejunalis), сверху и слева — складкой брюшины, в которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

2. Верхнее илеоцекальное углублением (recessus iliocaecalis superior) расположено выше места впадения тонкой кишки в восходящую. Вверху он ограничен подвздошно-ободочной складкой (plica iliocolica), снизу — конечным отделом подвздошной кишки и снаружи — начальным отделом восходящей ободочной кишки.

3. Нижнее илеоцекальное углубление (recessus iliocaecalis inferior) расположено ниже места впадения подвздошной кишки. Вверху он ограничен конечным отделом подвздошной кишки, сзади —брыжейкой червеобразного отростка, спереди — небольшой илеоцекальной складкой брюшины (plica iliocaecalis), идущей от тонкой кишки к медиальной поверхности слепой кишки.

4. Позади слепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) находится позади слепой кишки. Он ограничен спереди слепой кишкой, сзади — париетальной брюшиной, снаружи — складкой брюшины между поверхностью слепой кишки и брюшной стенкой (plica caecalis).

5. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) находится на левой поверхности корня брыжейки сигмовидной кишки.

Средняя срединная лапаротомия

• Проводят разрез длиной 8 — 10 см, одна половина выше, а другая ниже пупка. При этом пупок обходят слева.

• Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.

Нижняя срединная лапаротомия

• Слой брюшной стенки рассекаются по срединной линии от пупка до лобкового симфиза, но белая линия живота так узка, что ее невозможно разделить пополам (ширина ее всего несколько десятых долей миллиметров). Поэтому рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1-2 мм отступя (слева или справа) от срединной линии.

• Мышцы отводят в сторону и продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину широко вскрывается брюшная полость.

• Перед закрытием операционной раны передний листок влагалища прямой мышцы живота продольно рассекают параллельно срединной линии, образуя таким образом два края, удобных для закрытия брюшной стенки. Рана закрывается так, что с одной стороны поперечная фасция и париетальная брюшина (здесь нет заднего листка влагалища прямой мышцы живота), а с другой — брюшина, белая линия живота и поперечная фасция сшиваются непрерывными швами.

• Прямые мышцы живота укладываются рядом, после чего прочными узловыми швами сшивают передний листок влагалища прямой мышцы.

• Преимущества:

  1. Одним единственным разрезом всего за несколько секунд можно проникнуть в брюшную полость.

  2. Такой разрез обеспечивает широкий доступ к нижней части брюшной полости.

  3. Этот разрез легко и быстро можно продлить кверху, вплоть до мечевидного отростка.

• Недостатки:

  1. При таком разрезе пересекается общее сухожилие всех шести боковых мышц живота, в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение, а потому нередка послеоперационная грыжа.

Ушивание лапаротомной раны

• Ушивание раны при верхней срединной лапаротомии (накладывают 3 ряда швов):

  1. 1-й ряд — непрерывный швов на три слоя брюшной стенки — париетальную брюшину, предбрюшинную клетчатку и поперечную фасцию, шовный материал — рассасывающийся.

  2. 2-й ряд — узловые швы на белую линию живота: вкол-выкол иглы на расстоянии 1 см от края рассеченной белой линии, шаг между швами — 0,8 — 1 см, шовный материал — нерассасывающийся.

  3. 3-й ряд — узловые швы на кожу и подкожную жировую клетчатку, шовный материал — не рассасывающийся.

• Ушивание раны при нижней срединной лапаротомии (при нижней срединной лапаротомии рассекается не белая линия, так как здесь она очень тонкая, а передняя стенка влагалища прямой мышцы живота справа или слева от белой линии. Накладывают 4 ряда швов):

  1. 1-й ряд — непрерывный швов на три слоя брюшной стенки — париетальную брюшину, предбрюшинную клетчатку, поперечную фасцию, с включение в шов белой линии, шовный материал – рассасывающийся.

  2. 2-й ряд — узловыми швами соединяют медиальные края прямых мышц живота, шовный материал — нерассасывающийся.

  3. 3-й ряд — узловые швы на передний листок влагалищ прямых мышц живота, шовный материал — рассасывающийся.

  4. 4-й ряд — узловые швы на кожу и подкожную клетчатку, шовный материал — нерассасывающийся.