Диагностика и лечение абсцесса и гангрены лёгких
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Диагностика
Физикальные признаки включают:
отставание половины грудной клетки;
ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов в области поражения;
укорочение перкуторного звука
разнокалиберные сухие и влажные хрипы;
над полостью большого дренировавшегося абсцесса – тимпанический перкуторный звук и амфорическое дыхание.
В ОАК признаки синдрома системного воспалительного ответа.
При исследовании мокроты оценивают наличие в ней слоев (два или три):
нижний слой – осадок в виде крошек, состоящий из частиц расплавленной ткани и гнойного детрита;
средний слой – серозная жидкость, может быть с примесью крови;
верхний слой (только при гангрене, отсутствует при абсцессе) – пенисто-слизистый.
В самой мокроте преобладают нейтрофилы, бактерии и некротизированная легочная ткань.
R ОГК выявляет следующие признаки:
абсцесс – шарообразная полость с уровнем жидкости;
секвестры – неправильной формы участки некроза, отделившиеся от легочной ткани;
стафилококковая деструкция – множество мелких полостей с небольшими или отсутствующими уровнями жидкости;
гангрена – обширное негомогенное затемнение с полостями неправильной формы и многочисленными секвестрами.
Данные уточняются при помощи КТ.
При бронхоскопии уточняют дренирующий бронх, проверяют бронхи на возможный первичный нагноительный процесс, а также забирают мокроту для микробиологического исследования (эта мокрота не будет контаминирована флорой верхних дыхательных путей и полости рта).
Дифференциальная диагностика
Абсцесс легкого дифференцируют с:
раком легкого, который может принимать полостную форму или форму абсцесса в ателектазе (при помощи бронхоскопии с биопсией);
туберкулезной каверной (содержимое в ней отсутствует, на RОГК выявляются характерные очаги в легких или петрификаты внутригрудных л/у, КУБ при бактериоскопии или положительные результаты посева);
эхинококковой кистой (скудная клиническая картина с минимальной интоксикацией, данные КТ).
Гангрена легких клинически и рентгенологически похожа на казеозную пневмонию. Для второй характерно появление мокроты только ко 2-й неделе заболевания, отсутствие труднопереносимого гнилостного ее запаха, а при бактериоскопии всегда обнаруживается большое количество кислото-устойчивых бактерий (КУБ).
Осложнения
Со стороны плевральной полости могут развиваться серозный плеврит, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и бронхоплевральные свищи; со стороны грудной стенки – наружные свищи, флегмона грудной стенки, гнойный перикардит.
Часто наблюдается кровохарканье, реже – легочные кровотечения. При дыхательной недостаточности наблюдаются одышка, бледность кожных покровов, акроцианоз. В тяжелых случаях развивается ОРДС.
Инфекционно-токсический шок проявляется снижением АД, тахикардией, олигурией, нарушениями сознания, полиорганной недостаточностью.
Другие тяжелые осложнения включают ДВС-синдром и септикопиемию.
Лечение
Основной лечения является а/б терапия. Антибиотиками выбора являются:
амоксициллин/клавуланат;
левофлоксацин в сочетании с метронидазолом;
эртапенем (из группы карбапенемов).
Альтернативные препараты:
другие препараты из группы карбапенемов (меропенем, имипенем, дорипенем);
сочетание цефалоспорина III поколения и линкозамида (цефтриаксон+линкомицин).
При бронхоскопии проводят санацию дренирующего бронха, чтобы создать наилучшие условия для дренирования абсцесса. Если этих мер недостаточно и абсцесс остается блокированным, его дренируют при помощи пункции.
Лечение дополняется массажем, гимнастикой и назначением муколитических препаратов.
Показания к оперативному лечению:
неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения;
развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи);
переход в хронический абсцесс.
При абсцессе легкого операцией выбора является лобэктомия (удаление доли), при гангрене – нерадикальная операция по типу некрсеквестрэктомии (удаление пораженных тканей и санация очага), возможно неоднократная.
Исходы и профилактика
При своевременном лечении прогноз при остром абсцессе благоприятный, при гангрене легкого в зависимости от ее распространенности летальность колеблется в пределах 10-40%.
Профилактика сводится к адекватному лечению заболеваний, связанных с факторами риска.