Диагностика и лечение абсцесса и гангрены лёгких

Диагностика

Физикальные признаки включают:

• отставание половины грудной клетки;

• ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов в области поражения;

• укорочение перкуторного звука

• разнокалиберные сухие и влажные хрипы;

• над полостью большого дренировавшегося абсцесса – тимпанический перкуторный звук и амфорическое дыхание.

В ОАК признаки синдрома системного воспалительного ответа.

При исследовании мокроты оценивают наличие в ней слоев (два или три):

• нижний слой – осадок в виде крошек, состоящий из частиц расплавленной ткани и гнойного детрита;

• средний слой – серозная жидкость, может быть с примесью крови;

• верхний слой (только при гангрене, отсутствует при абсцессе) – пенисто-слизистый.

В самой мокроте преобладают нейтрофилы, бактерии и некротизированная легочная ткань.

R ОГК выявляет следующие признаки:

• абсцесс – шарообразная полость с уровнем жидкости;

• секвестры – неправильной формы участки некроза, отделившиеся от легочной ткани;

• стафилококковая деструкция – множество мелких полостей с небольшими или отсутствующими уровнями жидкости;

• гангрена – обширное негомогенное затемнение с полостями неправильной формы и многочисленными секвестрами.

Данные уточняются при помощи КТ.

При бронхоскопии уточняют дренирующий бронх, проверяют бронхи на возможный первичный нагноительный процесс, а также забирают мокроту для микробиологического исследования (эта мокрота не будет контаминирована флорой верхних дыхательных путей и полости рта).

Дифференциальная диагностика

Абсцесс легкого дифференцируют с:

• раком легкого, который может принимать полостную форму или форму абсцесса в ателектазе (при помощи бронхоскопии с биопсией);

• туберкулезной каверной (содержимое в ней отсутствует, на RОГК выявляются характерные очаги в легких или петрификаты внутригрудных л/у, КУБ при бактериоскопии или положительные результаты посева);

• эхинококковой кистой (скудная клиническая картина с минимальной интоксикацией, данные КТ).

Гангрена легких клинически и рентгенологически похожа на казеозную пневмонию. Для второй характерно появление мокроты только ко 2-й неделе заболевания, отсутствие труднопереносимого гнилостного ее запаха, а при бактериоскопии всегда обнаруживается большое количество кислото-устойчивых бактерий (КУБ).

Осложнения

Со стороны плевральной полости могут развиваться серозный плеврит, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и бронхоплевральные свищи; со стороны грудной стенки – наружные свищи, флегмона грудной стенки, гнойный перикардит.

Часто наблюдается кровохарканье, реже – легочные кровотечения. При дыхательной недостаточности наблюдаются одышка, бледность кожных покровов, акроцианоз. В тяжелых случаях развивается ОРДС.

Инфекционно-токсический шок проявляется снижением АД, тахикардией, олигурией, нарушениями сознания, полиорганной недостаточностью.

Другие тяжелые осложнения включают ДВС-синдром и септикопиемию.

Лечение

Основной лечения является а/б терапия. Антибиотиками выбора являются:

• амоксициллин/клавуланат;

• левофлоксацин в сочетании с метронидазолом;

• эртапенем (из группы карбапенемов).

Альтернативные препараты:

• другие препараты из группы карбапенемов (меропенем, имипенем, дорипенем);

• сочетание цефалоспорина III поколения и линкозамида (цефтриаксон+линкомицин).

• При бронхоскопии проводят санацию дренирующего бронха, чтобы создать наилучшие условия для дренирования абсцесса. Если этих мер недостаточно и абсцесс остается блокированным, его дренируют при помощи пункции.

Лечение дополняется массажем, гимнастикой и назначением муколитических препаратов.

Показания к оперативному лечению:

• неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения;

• развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи);

• переход в хронический абсцесс.

При абсцессе легкого операцией выбора является лобэктомия (удаление доли), при гангрене – нерадикальная операция по типу некрсеквестрэктомии (удаление пораженных тканей и санация очага), возможно неоднократная.

Исходы и профилактика

При своевременном лечении прогноз при остром абсцессе благоприятный, при гангрене легкого в зависимости от ее распространенности летальность колеблется в пределах 10-40%.

Профилактика сводится к адекватному лечению заболеваний, связанных с факторами риска.