Экссудативный перикардит

Этиология ЭП такая же, как и у сухого перикардита.

Собственно, ЭП обычно представляет собой одну из фаз острого перикардита: чаще промежуточную (сухой → экссудативный → сухой), реже первую, когда выпот образуется столь быстро, что типичные проявления сухого перикардита не успевают развиться.

В норме перикардиальная сумка содержит до 50 мл серозной жидкости. При ЭП количество этой жидкости увеличивается за счет серозно-фибринозного, гнойного или геморрагического экссудата.

Жидкость в полости перикарда сдавливает сердце, нарушая его диастолическую функцию (расслабление). При этом наличие симптомов зависит от скорости развития ЭП: при стремительном накоплении экссудата может быстро развиться тампонада сердца, а при длительно текущем ЭП полость перикарда может вмещать 250 мл жидкости без развития симптомов.

При застойной сердечной недостаточности и легочной гипертензии перикардиальный выпот может обнаруживаться и в отсутствие перикардита. Жидкость в этом случае представляет собой транссудат, а не экссудат.

Клиника экссудативного перикардита

Медленное накопление жидкости может не сопровождаться симптомами. По мере нарастания ее объема появляется одышка (сперва при нагрузке, затем в покое) и чувство сдавления в грудной клетке. Болевой синдром не характерен, но возможен в начале болезни (как проявление фазы сухого перикардита) и при значительном объеме экссудата.

Также по мере увеличения перикардиального мешка появляются симптомы сдавления прилежащих структур: тошнота (диафрагма), дисфагия (пищевод), осиплость (возвратный нерв), икота (диафрагмальный нерв).

Физикальные признаки появляются только при большом объеме выпота. Отмечают увеличение границ тупости сердца, причем в положении стоя (в сравнении с положением лежа) границы в верхних межреберьях сходятся медиально, а в нижних – расходятся к периферии (влияние гравитации на жидкость).

Может выявляться притупление под левой лопаткой (сдавление основания легких) и иногда шум трения перикарда.

При быстром накоплении выпота и/или большом его объеме могут появляться признаки тампонады сердца.

Диагностика экссудативного перикардита

В отличие от сухого перикардита, ЭП имеет рентгенологические признаки: сглаживание талии и дуг сердца, светлые линии в пределах тени сердца («нимб эпикарда»). При быстром накоплении выпота тень сердца становится шаровидной.

Характерных ЭКГ-признаков нет. За счет изолирующего действия выпота может наблюдаться низкий вольтаж зубцов.

ЭхоКГ – ключевой метод диагностики, позволяющий провести оценку объема выпота и его влияния на гемодинамику. Выпот считается малым при расхождении листков перикарда менее чем на 1 см, умеренным – при расхождении до 2 см, выраженным – более чем на 2 см.

КТ и МРТ иногда используют для лучшей визуализации, оценки выпота и поиска образований в полости перикарда.

При определенных показаниях выполняют пункцию перикарда, а эвакуированную жидкость отправляют на анализ.

Экссудат отличает высокая плотность (>1015 г/л) и высокий уровень белка (> 3 г/дл). При воспалительных заболеваниях (в том числе аутоиммунных) увеличено число лейкоцитов, при опухолевых обнаруживают атипичные клетки.

Лечение экссудативного перикардита

Терапия должна быть направлена на основное заболевание.

При наличии признаков воспаления при ЭП, как и при сухом перикардите, применяют НПВС, а в случае их неэффективности – ГКС.

Пациентов обследуют в динамике и при необходимости выполняют пункцию перикарда, которая может иметь не только диагностическое, но и лечебное значение.