Фибрилляция и трепетание предсердий: лечение

Медикаментозное лечение пароксизмальной формы ФП и ТП

У пациентов с пароксизмальной ФП может применяться стратегия контроля ритма. Ее цель – восстановление (кардиоверсия) и поддержание синусового ритма. Такой подход особенно актуален для молодых пациентов, пациентов с редкими пароксизмами и длительным сроком сохранения синусового ритма после кардиоверсии.

Если с момента возникновения пароксизма прошло больше 48 часов, то пациентам перед и после кардиоверсии должна проводиться антикоагулянтная терапия (чаще всего варфарином) на протяжении 3-4 недель. До назначения может проводиться чреспищеводное ЭхоКГ: при отсутствии тромбов в левом предсердии антикоагулянтная терапия необязательна.

Для ТП действуют те же принципы и препараты.

Медикаментозное лечение постоянной формы ФП и ТП

При персистирующей форме ФП или ТП с частыми рецидивами, а также при постоянной форме ФП (постоянное ТП – редкость) применяется стратегия контроля ЧСС. Ее цель – поддержание нормосистолии и профилактика тромбоэмболических осложнений на фоне фибрилляции (трепетания) предсердий как основного ритма.

Несмотря на кажущееся преимущество первой стратегии (контроль ритма), на самом деле обе стратегии обеспечивают одинаковые качество и продолжительность жизни пациентов.

Для постоянного контроля ЧСС при ФП применяются:

• бета-блокаторы: метопролол, пропранолол, карведилол, атенолол, бисопролол;

• недигидропиридиновые БКК: дилтиазем, верапамил;

• амиодарон (как препарат резерва и у пациентов с дополнительными путями проведения);

• дигоксин (у пациентов с сердечной недостаточностью).

Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия

Препарат выбора – варфарин (антагонист витамина К). Начальная доза – 2,5-5 мг/сут с дальнейшим подбором под лабораторным контролем МНО. Целевое МНО – 2,5, допустимый диапазон – 2,0-3,0.

Альтернативы варфарину: дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан (прямой ингибитор фактора Ха). При их приеме контроль МНО не требуется.

Антитромбоцитарная терапия назначается только там пациентам, которым антикоагулянтная терапия по каким-либо причина противопоказана (или пациент отказывается от нее).

В этом случае применяется АСК (75-325 мг/сут) в сочетании с клопидогрелем (75 мг/сут).

Нефармакологические методы

При пароксизме ФП/ТП с тахисистолией и нестабильной гемодинамикой рекомендуется электрическая кардиоверсия.

В этом случае выполняется седация пациента, а антикоагулянтная терапия (если давность пароксизма более 48 часов) начинается сразу же после кардиоверсии.

Электрическая кардиоверсия также предпочтительна у пациентов с персистирующей формой (давность ФП/ТП более 7 суток), поскольку медикаментозная кардиоверсия у таких пациентов часто бывает неэффективной.

У пациентов с ФП без структурной патологии сердца, а также у пациентов с типичной формой ТП часто бывает эффективной радиочастотная абляция очага возбуждения.

Абляция АВ-узла с целью разрушения его проводящих путей может быть выполнена пациентам с тахисистолической формой ФП/ТП и имплантированным ЭКС, у которых не удается снизить ЧСС медикаментозными методами.

Прогноз

ФП связана с увеличением риска смерти, инсульта и других тромбоэмболических событий, сердечной недостаточности и госпитализации, ухудшением качества жизни, снижением толерантности к физической нагрузке.

В отсутствие антикоагулянтной терапии смертность среди пациентов с ФП удваивается.