Инфекционный эндокардит: клиника

Клиническая картина

Подострый ИЭ чаще является вторичным, клиническая картина разворачивается постепенно и характиризуется полиморфностью проявлений. Среди осложнений преобладают иммунологические. Прогноз при подостром ИЭ более благоприятный.

Лихорадка – наиболее постоянный симптом ИЭ. При остром ИЭ лихорадка до 40 °C, изнуряющая, гектическая.

При подостром ИЭ лихорадка чаще субфебрильная, волнообразная, с неадекватной профузной потливостью. Лихорадка часто отсутствует у пожилых людей и у пациентов с иммуносупрессией.

К признакам поражения сердца относятся:

• симптомы поражения аортального клапана (диастолический шум над аортой, интенсивность которого по мере развития заболевания нарастает, падение диастолического давления, малый и скорый пульс);

• симптомы поражения митрального клапана (нарастающий систолический шум) и других клапанов;

• симптомы поражения миокарда (нарушения ритма и проводимости, эмболические инфаркты миокарда, быстрая дилатация камер сердца);

• любые симптомы сердечной недостаточности (все вышеперечисленные причины).

В общей популяции при ИЭ частота поражения клапанов соответствует гемодинамической нагрузке на них: АК → МК → ТК → ЛА.

Тромбоэмболические проявления включают инфаркты легких, селезенки, почек, центральной артерии сетчатки глаза, а также ОНМК и ТИА.

• Сосудистые и кожные проявления:

  • геморрагическая сыпь, преимущественно на конечностях;

  • пятна Лукина – короткоживущие петехии на конъюнктивах и складках век;

  • пятна Джейнуэя – эритематозные пятна диаметром до 1,5 см на ладонях и подошвах в области дистальных фаланг;

  • пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром;

  • узелки Ослера – узловатые болезненные образования диаметром до 1,5 см на ладонях и подошвах, под ногтями.

• Поражение костей и суставов:

  • полиартралгии;

  • полиартриты;

  • оссалгии;

  • симптом «барабанных палочек» при длительном течении ИЭ.

• Поражение почек: гломерулонефрит, инфаркт почки (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность).

• Поражение ЦНС: нарушения сознания, головные боли, менингиальный синдром, очаговая симптоматика, ОНМК (эмболические).

• Поражение легких: инфаркты легких.

• Гепатоспленомегалия (гипертрофия ретикулоэндотелиальной системы, инфаркты).

• Общие симптомы (интоксикация): потеря массы тела, анорексия, общее недомогание и слабость.

Особенности клинической картины среди отдельных групп пациентов

• Из этиологических агентов выделяется золотистый стафилококк (S. aureus), который чаще всего вызывает острый ИЭ, протекающий как сепсис с первичным очагом в клапанном эндокарде и приводящий к развитию тяжелой СН в течение 1-2 недель.

• Типичная клиника подострого ИЭ с постепенным развитием и полиморфной картиной наблюдается при инфицировании стрептококками (особенно группой «зеленящих» стрептококков) и бактериями группы HACEK.

• Грибковый ИЭ отличает очень плохой прогноз: летальность достигает 75%.

• Для раннего ИЭ протезного клапана (до 1 года после операции) характерно острое течение с быстрым развитием дисфункции протеза и нарастанием СН. Очень характерны абсцессы миокарда, множественные эмболии, инфаркты и абсцессы органов. Поздний ИЭ обычно протекает как подострый ИЭ со стертой клиникой.

• ИЭ у лиц пожилого возраста часто протекает без лихорадки, а частота эмболических осложнений повышена. Нередко у пациентов с коронарной, неврологической, почечной и другой симптоматикой, обусловленной тромбоэмболией, и нормальной температурой тела диагноз ИЭ устанавливается с большой задержкой. В этой группе лиц также имеются проблемы с подбором доз антибактериальных препаратов и высоким риском хирургического лечения.

• У пациентов с сахарным диабетом чаще развиваются менингит и пневмония (Str. pneumoniae). Такая триада (эндокардит + менингит + пневмония) также характерна для лиц пожилого возраста и алкоголиков. Течение ИЭ у лиц с сахарным диабетом более тяжелое и показатели госпитальной летальности у них выше.

• Для ИЭ у наркоманов характерно острое течение на фоне сепсиса с поражением трехстворчатого клапана (наиболее близко расположенного к венозной системе большого круга). Среди возбудителей преобладает S. aureus, часто – грибы. Отмечаются выраженный интоксикационный, тромбоэмболический синдромы. Часто развиваются ТЭЛА, инфаркт-пневмонии, ДВС-синдром и полиорганная недостаточность.