Инфекционный эндокардит: лечение и профилактика
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Медикаментозное лечение
Лечение острого ИЭ начинается немедленно (эмпирически). При подостром ИЭ начало лечения может быть отсрочено на 48 часов до получения результатов посева и дополнительных исследований.
Все препараты вводятся в условиях стационара, внутривенно. Курс лечения составляет не менее 4 недель. Посевы крови повторяют на 2-й и 5-й дни после начала терапии.
Стрептококковая инфекция:
чувствительная к пенициллину: амоксициллин или цефтриаксон;
относительно нечувствительная к пенициллину: амоксициллин + гентамицин;
аллергия на бета-лактамы: ванкомицин.
Стафилококковая инфекция:
чувствительная к метициллину: оксациллин (+ гентамицин + рифампицин в случае искусстенного клапана);
нечувствительная к метициллину или аллергия на бета-лактамы: ванкомицин + гентамицин (+ рифампицин в случае искусственного клапана).
Группа HACEK:
цефтриаксон.
Грибы:
амфотерицин В (характерна малая эффективность медикаментозной терапии).
Эмпирическая терапия острого ИЭ:
нативные клапаны или поздний (> 12 мес.) клапанный ИЭ: ампициллин + оксациллин + гентамицин;
ранний клапанный ИЭ: ванкомицин + гентамицин + рифампицин.
Дозы и кратность применения антибиотиков:
Амоксициллин 200 мг/кг 4 раза в день;
Ампициллин 12 г 4 раза в день;
Оксациллин 12 г 4 раза в день;
Цефтриаксон 2 г 1 раза в день;
Ванкомицин 30 мг/кг 2 раза в день;
Гентамицин 3 мг/кг 2 раза в день;
Рифампицин 1000 мг 2 раза в день.
Первоначально эффективность терапии оценивается по улучшению общего состояния, снижению температуры и исчезновению ознобов.
Критерии излеченности и прогноз
Критерии излеченности:
стойкая нормализация температуры;
отрицательные повторные посевы крови;
отсутствие свежих петехий и эмболий;
нормальные размеры селезенки;
нормализация СРБ, прокальцитонина, СОЭ.
Основными причинами летальности становятся ОСН или ХСН, гнойно-септические осложнения, тромбоэмболии и ХПН.
Летальность зависит от этиологии (больше всего при грибковом ИЭ) и сопутствующей патологии и колеблется от 10% до 80%.
Полное выздоровление наблюдается редко.
Чаще пациенты выздоравливают с формированием разной степени дефицита: клапанного порока, неврологического дефицита, снижения функции почек и т. п.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение предполагает реконструктивную операцию собственного клапана или (чаще) замену его на протез.
Примерно 50% пациентов с ИЭ имеют показания к операции:
сердечная недостаточность:
выраженная регургитация или обструкция с явлениями сердечной недостаточности;
отек легких или кардиогенный шок;
неконтролируемая инфекция:
внутрисердечные осложнения: абсцесс, фистула, псевдоаневризма;
грибковая/мультирезистентная инфекция;
персистирующая положительная гемокультура при длительной адекватной терапии;
профилактика эмболий:
вегетации > 10 мм и как минимум одно эмболическое событие;
вегетации > 30 мм.
Профилактика в группах риска
Профилактика назначается в группах лиц с высоким и умеренными риском ИЭ при следующих вмешательствах:
стоматологические;
инвазивные манипуляции в условиях инфекции (например, дренирование абсцесса);
имплантация внутрисердечных устройств, искусственных клапанов, внутрисосудистых инородных материалов.
Стандартная схема: амоксициллин 2 г или ампициллин 2 г внутрь однократно за 30-60 мин до вмешательства (можно и в/в).
При аллергии на бета-лактамы принимают клиндамицин 600 мг.