Инфекционный эндокардит: лечение и профилактика

Медикаментозное лечение

Все препараты вводятся в условиях стационара, внутривенно. Курс лечения составляет не менее 4 недель. Посевы крови повторяют на 2-й и 5-й дни после начала терапии.

• Стрептококковая инфекция:

  • чувствительная к пенициллину: амоксициллин или цефтриаксон;

  • относительно нечувствительная к пенициллину: амоксициллин + гентамицин;

  • аллергия на бета-лактамы: ванкомицин.

• Стафилококковая инфекция:

  • чувствительная к метициллину: оксациллин (+ гентамицин + рифампицин в случае искусстенного клапана);

  • нечувствительная к метициллину или аллергия на бета-лактамы: ванкомицин + гентамицин (+ рифампицин в случае искусственного клапана).

• Группа HACEK:

  • цефтриаксон.

• Грибы:

  • амфотерицин В (характерна малая эффективность медикаментозной терапии).

• Эмпирическая терапия острого ИЭ:

  • нативные клапаны или поздний (> 12 мес.) клапанный ИЭ: ампициллин + оксациллин + гентамицин;

  • ранний клапанный ИЭ: ванкомицин + гентамицин + рифампицин.

Дозы и кратность применения антибиотиков:

• Амоксициллин 200 мг/кг 4 раза в день;

• Ампициллин 12 г 4 раза в день;

• Оксациллин 12 г 4 раза в день;

• Цефтриаксон 2 г 1 раза в день;

• Ванкомицин 30 мг/кг 2 раза в день;

• Гентамицин 3 мг/кг 2 раза в день;

• Рифампицин 1000 мг 2 раза в день.

Первоначально эффективность терапии оценивается по улучшению общего состояния, снижению температуры и исчезновению ознобов.

Критерии излеченности и прогноз

Критерии излеченности:

• стойкая нормализация температуры;

• отрицательные повторные посевы крови;

• отсутствие свежих петехий и эмболий;

• нормальные размеры селезенки;

• нормализация СРБ, прокальцитонина, СОЭ.

Основными причинами летальности становятся ОСН или ХСН, гнойно-септические осложнения, тромбоэмболии и ХПН.

Летальность зависит от этиологии (больше всего при грибковом ИЭ) и сопутствующей патологии и колеблется от 10% до 80%.

Полное выздоровление наблюдается редко.

Чаще пациенты выздоравливают с формированием разной степени дефицита: клапанного порока, неврологического дефицита, снижения функции почек и т. п.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение предполагает реконструктивную операцию собственного клапана или (чаще) замену его на протез.

Примерно 50% пациентов с ИЭ имеют показания к операции:

• сердечная недостаточность:

  • выраженная регургитация или обструкция с явлениями сердечной недостаточности;

  • отек легких или кардиогенный шок;

• неконтролируемая инфекция:

  • внутрисердечные осложнения: абсцесс, фистула, псевдоаневризма;

  • грибковая/мультирезистентная инфекция;

  • персистирующая положительная гемокультура при длительной адекватной терапии;

• профилактика эмболий:

  • вегетации > 10 мм и как минимум одно эмболическое событие;

  • вегетации > 30 мм.

Профилактика в группах риска

Профилактика назначается в группах лиц с высоким и умеренными риском ИЭ при следующих вмешательствах:

• стоматологические;

• инвазивные манипуляции в условиях инфекции (например, дренирование абсцесса);

• имплантация внутрисердечных устройств, искусственных клапанов, внутрисосудистых инородных материалов.

Стандартная схема: амоксициллин 2 г или ампициллин 2 г внутрь однократно за 30-60 мин до вмешательства (можно и в/в).

При аллергии на бета-лактамы принимают клиндамицин 600 мг.