Хроническая ревматическая болезнь сердца

Определение

Основными проявлениями ХРБС без порока сердца являются сердечные аритмии, тромбозы и тромбоэмболии, а ХРБС с пороком – также проявления недостаточности или стеноза клапанов сердца, приводящие в итоге к формированию ХСН.

ХРБС является третьей по частоте причиной развития ХСН после ИБС и дилатационной кардиомиопатии. В то же время распространенность ХРБС снижается ввиду особого внимания к ранней диагностике и лечению тонзиллитов у детей, а также успехов в лечении ОРЛ.

При ХРБС с пороком сердца наиболее часто поражается митральный клапан (2/3 случаев), примерно по 15% приходится на поражение аортального клапана и сочетанное поражение этих двух клапанов. Остальные клапаны затрагиваются ревматическим процессом значительно реже.

Диагностика

Диагностика начинается на уровне опроса (анамнез ОРЛ) и физикального обследования:

• жалобы (например, обмороки при физической нагрузке характерны для аортального стеноза);

• осмотр (бледное лицо с румянцем на щеках – facies mitralis – при митральном стенозе);

• пальпация (диастолическое «кошачье мурлыканье» при митральном стенозе);

• определение характеристик пульса (высокий и скорый пульс при аортальной недостаточности);

• перкуссия (смещение границ сердца вверх при митральных пороках);

• аускультация (характеристика основных тонов, наличие дополнительных тонов, шумы и области их проведения).

Рентгенологическое исследование дает общее представление об изменении размеров камер сердца. Изменения на ЭКГ, свидетельствующие о гипертрофии миокарда, почти всегда присутствуют, но не являются специфичными.

Наиболее ценным исследованием является ЭхоКГ с допплеровским картированием. Определяются размеры полостей сердца, толщина миокарда, характер движения створок, их толщина, фиброз, площадь отверстий сердца, а также оценивается регургитация и градиент давления между камерами сердца и/или магистральными сосудами.

Фиксируются и остальные стандартные показатели: КСО, КДО, ФВ, сократимость миокарда, давление в ЛА и др. Оценивается наличие систолической и диастолической дисфункции.

В редких случаях применяются МРТ и сцинтиграфия сердца, ангиография.

Основными методами выявления сердечных аритмий являются ЭКГ и суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.

Тактика ведения пациентов

Пациенты с ревматическими пороками сердца входят в группу риска по инфекционному эндокардиту и должны получать антибиотикопрофилактику перед инвазивными процедурами: однократный прием амоксициллина внутрь (при малых вмешательствах, в т. ч. стоматологических) или введение антибиотика парентерально.

При компенсированных пороках в отсутствие показаний к хирургическому лечению назначается медикаментозная терапия. При пороках с развитием недостаточности клапана основой терапии являются:

• иАПФ (предупреждение дилатации и замедление развития дисфункции ЛЖ);

• периферические вазодилататоры (БКК).

При стенозирующих пороках основу медикаментозной терапии составляют:

• сердечные гликозиды;

• диуретики.

По показаниям могут назначаться β-блокаторы, антикоагулянты, брадикардитические БКК.

Показания к хирургическому лечению четко сформулированы для каждого порока. Раннее вмешательство (протезирование, комиссуротомия, баллонная вальвулопластика) предупреждает развитие тяжелой, необратимой сердечной недостаточности.