Хронический лимфолейкоз

Патогенез

В развитии хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) важную роль играет наследственный фактор. Не доказана связь с ионизирующей радиацией, химикатами и другими внешними воздействиями.

Это самый распространенный гемобластоз среди взрослых.

В опухолевый процесс чаще всего вовлекаются зрелые В-лимфоциты, реже (в 5% случаев) – Т-лимфоциты.

Диагностика

• ОАК: лейкоцитоз с лимфоцитозом, как абсолютным (более 5х109/л), так и относительным (до 90% лимфоцитов в формуле). Лимфоциты могут содержать полуразрушенные ядра (тени Гумпрехта).

• Иммунофенотипирование лимфоцитов: типичные маркеры – CD5, CD19, CD20 и CD23.

• Пункция КМ (необязательна для постановки диагноза): лимфоцитоз в КМ (более 30%), угнетение миелоидных ростков.

• Пункция заинтересованных лимфоузлов с исследованием клеточного состава (в т. ч. для дифференциальной диагностики с лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами).

Клинические проявления

Как правило, первым синдромом при ХЛЛ становится гиперпластический.

Лимфаденопатия обычно генерализованная, лимфоузлы плотноэластической консистенции, безболезненные, смещаемые и не спаянные с окружающими тканями. Размеры варьируются от 1 до 3-5 см и более, иногда они образуют пакеты, определяемы визуально. На более поздних стадиях развивается гепато- и спленомегалия.

Затем развиваются интоксикационный (похудание, слабость, ночная потливость, субфебрилитет) и инфекционный (простуды, нагноения кожных ран, мочевые инфекции, герпес) синдромы. Нередко появляются вторичные опухоли и аутоиммунные осложнения (например, гемолитическая анемия).

Анемический и геморрагический синдромы развиваются на поздних стадиях болезни.

Стадии течения и прогноз

Европейская система стадирования ХЛЛ (по Бине) с медианой выживаемости:

• стадия А (гемоглобин и тромбоциты «больше 100» + 1/2 зоны поражения л/у) = >10 лет;

• стадия В (гемоглобин и тромбоциты «больше 100» + 3 и более зон поражения л/у) = 7 лет;

• стадия С (гемоглобин или тромбоциты «меньше 100») = 2 года.

Американская система стадирования (по Рею) выделяет пять стадий (от 0 до 4) на основании показателей периферической крови и наличия или отсутствия спленомегалии и лимфаденопатии.

Как правило, ХЛЛ прогрессирует медленно. У пациентов, находящихся на стадии А, болезнь зачастую не успевает развиться и они умирают от других причин (поскольку средний возраст заболевших – 60 лет). Напротив, в отдельных случаях ХЛЛ может трансформироваться в высокозлокачественную неходжкинскую лимфому с крайне агрессивным течением.

Лечение

На начальных стадиях (А и В, при отсутствии системных симптомов) лечение не проводят. ОАК и осмотр пациентов выполняются раз в 3 месяца.

Показаниями для начала лечения являются:

• быстрое прогрессирование (удвоение числа лейкоцитов, нарастающая лимфаденопатия);

• системные симптомы: стойкий субфебрилитет, потеря более 10% массы тела за 6 месяцев, ночная потливость;

• нарастающие цитопении.

Первая линия терапии – постоянное или прерывистое применение цитостатиков (хлорамбуцил или флударабин). При получении ответа лечение можно прекратить и повторить, если рецидив случился не раньше 12 месяцев.

Последующие линии терапии – моноклональные антитела, высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией костного мозга.

При иммунных цитопениях и гиперспленизме применяют преднизолон, а в случае его неэффективности – спленэктомию.