Лечение и профилактика ревматоидного артрита
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Базисное лечение
Базисное лечение РА показано всем пациентам и должно назначаться как можно раньше.
Метотрексат – фолатный антиметаболит, базисный препарат первой линии:
гепатотоксичен; противопоказан при беременности и алкоголизме;
принимается 1 раз в неделю в дозе от 7,5 до 25 мг;
принимается с фолиевой кислотой (не менее 1 мг в сутки, кроме дня приема препарата);
имеются парентеральные формы (Методжект).
Препараты второй линии – лефлуномид и сульфасалазин – применяются только при непереносимости метотрексата:
лефлуномид противопоказан при беременности, сульфасалазин может применяться у беременных в исключительных случаях; лефлуномид также гепатотоксичен;
при серонегативном РА сульфасалазин может быть предпочтительнее;
препараты принимают ежедневно: 10-20 мг лефлуномида или 1,5-3 г сульфасалазина.
Препарат третьей линии – гидроксихлорохин. Показан только при непереносимости всех перечисленных выше препаратов и при небольшой активности РА. Назначается в дозе 200 мг в сутки.
При неэффективности или невозможности применения традиционных базисных препаратов назначаются генно-инженерные биологические препараты:
ингибиторы ФНО-α: инфликсимаб, адалимумаб (Хумира);
ингибиторы ИЛ-1: анакира;
ингибиторы ИЛ-6: тоцилизумаб (Актемра);
ингибиторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов: абатацепт;
антитела к В-лимфоцитам: ритуксимаб (Мабтера).
Эти препараты, помимо высокой эффективности, имеют и другие преимущества: удобный режим использования (одна инъекция в 2-4 недели), меньшее число побочных эффектов, возможность комбинирования с традиционными средствами, возможность применения при беременности (с оговорками). Их широкое использование ограничивается высокой стоимостью.
Глюкокортикостероиды
ГКС назначаются пациентам:
с неудовлетворительным ответом на базисную терапию как дополнение к ней;
для купирования обострения (базисная терапия начинает действовать через 1-3 мес);
с тяжелыми системными проявлениями, при синдроме Фелти и болезни Стилла.
Первым двум группам пациентов назначаются невысокие дозы (7,5-30 мг преднизолона), третьей группе – более высокие (30-50 мг) с постепенным снижением.
ГКС принимаются либо один раз в день утром (после пробуждения), либо дважды: 2/3 дозы утром и 1/3 дозы в обед (около полудня).
При тяжелых системных проявлениях ГКС могут назначаться в режиме пульс-терапии.
Следует помнить о частых побочных эффектах ГКС: сахарном диабете, остеопорозе, АГ, инфекционных осложнениях, синдроме Кушинга и др.
Симптоматическое лечение
Для купирования болевого синдрома применяются НПВС. Предпочтительными препаратами являются нимесулид, ацеклофенак, диклофенак, мелоксикам и целекоксиб. При высоком риске поражения ЖКТ применяются совместно с ИПП (омепразолом, пантопразолом). Длительность лечения НПВС должна быть как можно меньшей.
При выраженном воспалении сустава с сильным болевым синдромом может применяться внутрисуставное введение ГКС (метилпреднизолона, бетаметазона или триамцинолона).
При лечении ГКС проводят профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина D.
Немедикаментозное лечение РА подразумевает модификацию образа жизни: отказ от курения и употребления алкоголя, контроль массы тела, полноценное питание, избегание стрессов.
В некоторых случаях тяжелой деформации суставов или сдавления крупных нервов применяется хирургическое лечение: синовэктомия, эндопротезирование суставов.
Реабилитация и профилактика
Реабилитационные мероприятия включают физиотерапию (воздушная криотерапия, парафиновые аппликации), лечебный массаж, лечебную гимнастику, изготовление ортезов (в том числе наколенников и стелек), а также обучение правильному функциональному стереотипу (методам защиты суставов, правилам поднятия и переноса предметов).
Наиболее частая причина выраженных обострений РА – нарушение режима терапии или его недостаточность. Поэтому наиболее важным в профилактике обострений является постоянное наблюдение у ревматолога с оценкой активности процесса и корректировкой терапии.
Рекомендуется также избегать физических (переохлаждение) и психических стрессов.