Мегалобластные анемии: этиология и патогенез

Этиология

К мегалобластным относятся В12-дефицитная (синонимы: злокачественная, пернициозная) и фолиеводефицитная анемии.

Причины дефицита витамина В12:

1. утрата слизистой желудка способности к синтезу внутреннего фактора Касла – белка, связывающего витамин В12 (внешний фактор Касла) при атрофическом гастрите, гастрэктомии;

2. общее снижение кишечного всасывания (мальабсорбция) при целиакии, болезни Крона, резекции тонкой кишки;

3. конкурентное потребление при избыточном бактериальном росте (дисбактериозе), глистных инвазиях (широкий лентец);

4. пищевой дефицит (чаще при строгом вегетарианстве).

Причины дефицита фолиевой кислоты:

1. как и в случае с витамином В12: пищевой дефицит (отсутствие в рационе свежих овощей и фруктов), нарушения всасывания (мальабсорбция) и конкурентное потребление;

2. лекарственный антагонизм: сульфаниламиды (сульфасалазин), цитостатики (метотрексат), противосудорожные (карбамазепин);

3. повышенная потребность в фолиевой кислоте: беременность, алкоголизм, заболевания с повышенной клеточной пролиферацией (гемолитические анемии, псориаз).

Патогенез

Витамин В12 (цианокобаламин, внешний фактор Касла) в норме связывается внутренним фактором Касла в желудке, а всасывается в подвздошной кишке.

Витамин В12 в качестве кофермента участвует в реакциях синтеза тимидина, поэтому его дефицит приводит к нарушению синтеза ДНК. Особенно чувствительны ткани с активной пролиферацией: кроветворная и эпителиальная.

Фолиевая кислота (витамин В9) в форме тетрагидрофолата также участвует в реакциях синтеза тимидина.

Эритропоэз при недостатке ДНК идет с задержкой митозов и накоплением цитоплазмы, в результате чего образуются мегалобласты и мегалоциты. Эти клетки увеличены в размерах и плохо деформируются, а значит более подвержены гемолизу в капиллярах и фагоцитозу в селезенке.

Кроме того, витамин В12 участвует в реакциях цепи окисления жирных кислот. Его отсутствие приводит к накоплению токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот, повреждающих миелиновую оболочку периферических нейронов.