Миокардит: диагностика и лечение

Диагностика и диагностические критерии

Диагностические критерии клинического подозрения на миокардит:

1. Характерные клинические проявления миокардита.

2. Выраженные вновь выявленные патологии на ЭКГ, или повышение уровня тропонинов, или вновь появившиеся структурные или функциональные изменения ЛЖ или ПЖ по данным ЭхоКГ, или характерная МРТ-картина.

3. Отсутствие выявляемых заболеваний коронарных артерий (обязательно выполняется коронарная ангиография) и других заболеваний, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы.

У пациентов с подозрением на миокардит, у которых отсутствуют нарушения гемодинамики, ритма сердца и признаки развития кардиомиопатии выполнение биопсии может быть отложено (и при благоприятном течении не выполняется).

Диагностика может дополняться определением кардиальных аутоантител (в специализированных центрах), ДНК/РНК и антител к инфекционным агентам в крови (хотя их обнаружение и не доказывает связь миокардита с инфекцией).

Биоптат дополнительно исследуют при помощи иммуногистохимических (определение состава инфильтрата), молекулярно-генетических (ПЦР) методов.

Осложнения

Основными осложнениями являются острая сердечная недостаточность вплоть до кардиогенного шока, опасные для жизни нарушения ритма и проводимости, а также тромбоэмболические осложнения (чаще в малом кругу с развитием инфаркта легкого и периинфарктной пневмонии).

Подострый и хронический миокардиты нередко прогрессируют в дилатационную кардиомиопатию.

Принципы лечения, исходы и прогноз

Гемодинамически нестабильные пациенты нуждаются в лечении в отделениях интенсивной терапии, предпочтительно в учреждениях, где доступны аппараты вспомогательного кровообращения и аппараты экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Гемодинамически стабильные пациенты также наблюдаются в стационаре. Им показан постельный режим, а основу лечения составляют препараты, применяемые при СН: иАПФ (или антагонисты рецепторов к ангиотензину II), бета-адреноблокаторы и диуретики.

Противовирусное лечение (например, в отношении вирусов герпеса) и внутривенный иммуноглобулин могут назначаться в индивидуальном порядке пациентам, у которых вирусный генез миокардита доказан по результатам биопсии.

Пациентам, у которых по результатам биопсии инфекционная этиология миокардита отвергнута, может назначаться иммуносупрессивная терапия преднизолоном или азатиоприном.

При остром миокардите прогноз хороший: чаще всего наступает полное выздоровление.

Подострый миокардит чаще остальных переходит в дилатационную кардиомиопатию. Хронический миокардит может иметь разный прогноз в зависимости от ФК СН и наличия воспаления в биоптате. Эозинофильный и гигантоклеточный миокардиты вне зависимости от течения имеют плохой прогноз.

Профилактика

Специфической профилактики миокардита не существует. Поскольку вирусы являются наиболее частыми этиологическими факторами, вакцинация и адекватное лечение вирусных инфекций (этиологическое и патогенетическое при возможности, симптоматическое) может снизить риск развития миокардита.

В группе риска находятся пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани и другими аутоиммунными болезнями. Адекватная терапия фонового заболевания также снижает риск развития миокардита.