Миокардит: этиология, патогенез, клиническая картина

Определение, этиология и патогенез

Основные этиологические причины миокардитов можно объединить в три группы:

• инфекционные: вирусные (грипп, ECHO, Коксаки), спирохетозные (сифилис), бактериальные (стафилококки, стрептококки, микоплазмы и многие другие), паразитарные (токсоплазмоз, трихинеллез), грибковые (актиномикоз, аспергиллез) и др.;

• иммуноопосредованные: аллергические (лекарственные средства, вакцины), аутоантигенные (системные заболевания соединительной ткани, ОРЛ, воспалительные болезни кишечника, саркоидоз и др.);

• токсические (лекарственные средства, тяжелые металлы, яды, физические агенты).

В патогенезе миокардитов сочетается прямое повреждение миокарда (инфекционными агента и, токсинами) и опосредованное повреждение собственной иммунной системой: системными неспецифическими реакциями, аутореактивными Т-лимфоцитами и антителами.

Считается, что прогрессирование миокардита до дилатационной кардиомиопатии чаще происходит у лиц, имеющих к такому неблагоприятному исходу генетическую предрасположенность (она может обуславливать неполную элиминацию микробных агентов или высокую активность аутоиммунного ответа).

Классификация

Единой классификации не существует. Выделяют миокардиты:

• по распространенности:

  • очаговый;

  • диффузный;

• по течению:

  • фульминантный (тяжелая СН с начала заболевания, обычно смерть или полное выздоровление в течение двух недель);

  • острый;

  • подострый;

  • хронический;

• особые клинические варианты: малосимптомный, псевдокоронарный, аритмический, тромбоэмболический и др.

Патоморфология

По патоморфологиии выделяют:

• альтеративные (преобладание дистрофии и некробиоза);

• экссудативно-пролиферативные (серозные, гнойные, геморрагические) миокардиты.

Воспалительные инфильтраты могут быть лимфоцитарными, гранулематозными, гигантоклеточными, нейтрофильными, эозинофильными.

Клиническая картина

Первыми симптомами (обычно через 3-5 дней после начала вирусной инфекции) чаще всего становятся общая слабость, утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение и боли в сердце. В 1/3 случаев они сопровождаются подъемом температуры.

Боли могут иметь любой характер (ноющие, тупые, колющие), отличаются постоянством, отсутствием связи с физической нагрузкой и эффекта от нитроглицерина. Часто они обусловлены сопутствующим перикардитом.

Развернутая клиническая картина характеризуется сердечной недостаточностью с преобладанием левожелудочковой (одышка, ортопноэ, приступы удушья) или правожелудочковой (набухание шейных вен, периферические отеки, набухание печени).

При коронароподобном варианте миокардита боль принимает характер стенокардитической, а на ЭКГ выявляются инфарктоподобные изменения.

Миокардиты часто сопровождают нарушения ритма и проводимости. Первым проявлением может быть и внезапная сердечная смерть (ВСС), если очаговое поражение неудачным образом локализуется в проводящей системе.

Физикально могут выявляться признаки кардиомегалии (смещение границ тупости). Тоны сердца приглушены, I тон зачастую ослаблен, при выраженном снижении функции ЛЖ выслушивается ритм галопа. Более чем у половины пациентов выслушивается систолический шум на верхушке.