Множественная миелома

Патогенез

Опухолевые плазматические клетки продуцируют моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) или его части: легкие или тяжелые цепи. Легкие цепи в почках фильтруются в мочу (белок Бенс-Джонса). Опухолевые клетки также активно выделяют цитокины, которые активируют остеокласты и ингибируют остеобласты.

Клинические проявления

Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к развитию цитопений, прежде всего – анемии (обычно нормоцитарной, нормохромной).

Активация остеокластов приводит к множественному поражению костей (особенно плоских и позвоночника), которое проявляется упорными болями. По мере прогрессирования болезни развивается диффузный остеопороз, приводящий к патологическим переломам.

Целый спектр симптомов развивается в результате парапротеинемии – избытка моноклональных иммуноглобулинов в крови:

• повреждение почек как нефильтрующимся парапротеином, так и фильтрующимися легкими цепями с последующим фиброзом и почечной недостаточностью («миеломная почка»);

• рецидивирующие бактериальные инфекции (особенно дыхательных и мочевыводящих путей) из-за недостатка нормальных иммуноглобулинов;

• повышенная вязкость крови: парестезии, синдром Рейно, язвы и гангрены дистальных отделов конечностей;

• амилоидоз с нефротическим синдромом и резистентной сердечной недостаточностью;

• повышение СОЭ вплоть до 70-90 мм/ч.

Диагностика

В качестве скрининговых методов применяются ОАК (в т. ч. определение СОЭ и ретикулоцитов), БАК (мочевина, креатинин, кальций) и электрофорез белков сыворотки. При болях в костях выполняется рентгенография.

К исследованиям, подтверждающим диагноз относятся:

• пункция КМ с выполнением миелограммы (моноклональные плазматические клетки);

• иммунофиксационный электрофорез белков сыворотки крови (поиск парапротеина) или мочи (поиск белка Бенс-Джонса).

Для определения прогноза применяются:

• рентгенография всех областей скелета;

• количественное определение парапротеина;

• β2-микроглобулин (компонент легкой цепи).

По результатам исследований диагностируют одно из следующих состояний:

• доброкачественная моноклональная гаммапатия (низкий уровень парапротеина, менее 10% плазматических клеток в КМ и отсутствие органных поражений);

• бессимптомная миелома (высокий уровень парапротеина или более 10% плазматических клеток в КМ в отсутствие органных поражений);

• симптоматическая миелома (почечная недостаточность, анемия, костные поражения или гиперкальциемия).

Лечение и прогноз

Пациенты с доброкачественной гаммапатией и бессимптомной миеломой наблюдаются у гематолога 1 раз в 3 месяца (лечение не проводят).

У пациентов до 65 лет применяют схему лечения VAD (винкристин, адриабластин, дексаметазон), у более старших пациентов – комбинацию мефолана и преднизолона.

При возможности дополнительно применяется таргетная терапия: талидомид, леноламид.

Сопроводительное лечение включает анальгетики (ступенчатый подход от НПВС к сильным опиоидам), бифосфонаты (при поражении костей), а при необходимости – переливание эритроцитарной массы (анемия), гемодиализ (почечная недостаточность), антибиотики.

ММ прогрессирует у 90% больных несмотря на лечение.

Пятилетняя выживаемость составляет 50%, около 20% пациентов живут более 15 лет.