Множественная миелома
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Патогенез
При множественной миеломе (ММ) злокачественными клетками являются В-лимфоциты, сохраняющие способность к дифференцировке в плазматические клетки.
Опухолевые плазматические клетки продуцируют моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) или его части: легкие или тяжелые цепи. Легкие цепи в почках фильтруются в мочу (белок Бенс-Джонса). Опухолевые клетки также активно выделяют цитокины, которые активируют остеокласты и ингибируют остеобласты.
Клинические проявления
Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к развитию цитопений, прежде всего – анемии (обычно нормоцитарной, нормохромной).
Активация остеокластов приводит к множественному поражению костей (особенно плоских и позвоночника), которое проявляется упорными болями. По мере прогрессирования болезни развивается диффузный остеопороз, приводящий к патологическим переломам.
Целый спектр симптомов развивается в результате парапротеинемии – избытка моноклональных иммуноглобулинов в крови:
повреждение почек как нефильтрующимся парапротеином, так и фильтрующимися легкими цепями с последующим фиброзом и почечной недостаточностью («миеломная почка»);
рецидивирующие бактериальные инфекции (особенно дыхательных и мочевыводящих путей) из-за недостатка нормальных иммуноглобулинов;
повышенная вязкость крови: парестезии, синдром Рейно, язвы и гангрены дистальных отделов конечностей;
амилоидоз с нефротическим синдромом и резистентной сердечной недостаточностью;
повышение СОЭ вплоть до 70-90 мм/ч.
Диагностика
В качестве скрининговых методов применяются ОАК (в т. ч. определение СОЭ и ретикулоцитов), БАК (мочевина, креатинин, кальций) и электрофорез белков сыворотки. При болях в костях выполняется рентгенография.
К исследованиям, подтверждающим диагноз относятся:
пункция КМ с выполнением миелограммы (моноклональные плазматические клетки);
иммунофиксационный электрофорез белков сыворотки крови (поиск парапротеина) или мочи (поиск белка Бенс-Джонса).
Для определения прогноза применяются:
рентгенография всех областей скелета;
количественное определение парапротеина;
β2-микроглобулин (компонент легкой цепи).
По результатам исследований диагностируют одно из следующих состояний:
доброкачественная моноклональная гаммапатия (низкий уровень парапротеина, менее 10% плазматических клеток в КМ и отсутствие органных поражений);
бессимптомная миелома (высокий уровень парапротеина или более 10% плазматических клеток в КМ в отсутствие органных поражений);
симптоматическая миелома (почечная недостаточность, анемия, костные поражения или гиперкальциемия).
Лечение и прогноз
Пациенты с доброкачественной гаммапатией и бессимптомной миеломой наблюдаются у гематолога 1 раз в 3 месяца (лечение не проводят).
У пациентов до 65 лет применяют схему лечения VAD (винкристин, адриабластин, дексаметазон), у более старших пациентов – комбинацию мефолана и преднизолона.
При возможности дополнительно применяется таргетная терапия: талидомид, леноламид.
Сопроводительное лечение включает анальгетики (ступенчатый подход от НПВС к сильным опиоидам), бифосфонаты (при поражении костей), а при необходимости – переливание эритроцитарной массы (анемия), гемодиализ (почечная недостаточность), антибиотики.
ММ прогрессирует у 90% больных несмотря на лечение.
Пятилетняя выживаемость составляет 50%, около 20% пациентов живут более 15 лет.