Недостаточность аортального клапана

Этиология

Клапанное поражение:

• ревматический эндокардит (70% случаев);

• врожденный двухстворчатый клапан;

• инфекционный эндокардит;

• миксоматозная дегенерация.

Поражение (дилатация) корня аорты:

• расслоение восходящей аорты (острое);

• артериальная гипертензия;

• синдром Марфана;

• сифилис;

• неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу).

Гемодинамика

В диастолу желудочков происходит регургитация крови из аорты в ЛЖ → перегрузка объемом, дилатация и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ → увеличение ударного объема ЛЖ (сперва) → уменьшение ударного объема ЛЖ (затем) → недостаточность кровообращения по большому кругу, в т. ч. коронарного, и повышение давления в ЛП → пассивная (венозная) легочная гипертензия.

Из-за регургитации крови из аорты в ЛЖ давление в ней быстро снижается, поэтому при аортальной недостаточности диастолическое давление понижено, а пульсовое (разница между САД и ДАД) – повышено.

Клиническая картина

Характерно длительное бессимптомное течение. Первые жалобы связаны с увеличением пульсового давления ( пульсация сосудов шеи, сердцебиение), затем – со снижением сердечного выброса ( утомляемость, головокружения, обмороки при физических нагрузках), а на поздних этапах – с застоем в малом круге кровообращения (одышка, ортопноэ, приступы удушья).

Из-за снижения ДАД в коронарных артериях и гипертрофии ЛЖ возможна стенокардия (относительная коронарная недостаточность).

Осмотр, кроме общей бледности, может выявлять ряд симптомов, связанных с высоким пульсовым АД: усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), покачивание головой в такт пульсу (симптом Мюссе), изменение окраски ногтевого ложа, синхронное с пульсом (капиллярный пульс Квинке), пульсация зрачков.

При пальпации:

• верхушечный толчок разлитой и усиленный;

• высокий и скорый пульс – быстрый подъем пульсовой волны и столь же резкий ее спад.

При перкуссии – резкое смещение левой границы сердца влево (гипертрофия ЛЖ).

Аускультация:

• сердца:

  • диастолический шум над аортой;

  • ослабление II тона (за счет выпадения его аортального компонента);

• сосудов:

  • двойной шум (Дюрозье) над бедренной артерией при надавливании стетоскопом;

  • двойной тон Траубе – феномен, при котором над сосудами (например, бедренной артерией) выслушиваются два тона, а не один.

    

    Аускультативные феномены при аортальной недостаточности

Диагностика

R-графия ОГК: аортальная конфигурация сердца, увеличение ЛЖ и расширение тени аорты.

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ.

Измерение АД: уменьшение ДАД при нормальном или слегка увеличенном САД. Увеличенное пульсовое давление.

ЭхоКГ: изменения створок АоК, гипертрофия и дилатация ЛЖ, расширение корня аорты, в поздних стадиях – увеличение давления в ЛА.

При допплеровском исследовании – регургитация из аорты в полость ЛЖ в диастолу.

Выделяют 3 степени аортальной регургитации: при I ст. фракция объем регургитации менее 30 мл, при III ст. – более 60 мл.

Прямые и косвенные признаки

Прямые: диастолический шум над аортой, ослабление II тона над аортой, визуализация струи регургитации при допплеровском исследовании.

Косвенные: увеличение ЛЖ (или признаки такого увеличения), выявляемое любыми методами, высокий и скорый пульс, снижение ДАД.