Недостаточность митрального клапана
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Этиология
Острая митральная недостаточность (МН):
инфекционный эндокардит;
разрыв хорд или папиллярных мышц;
травматическое повреждение.
Хроническая МН:
органическая (первичная):
миксоматозная дегенерация (б-нь Барлоу);
ревматическое поражение;
системные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ, системная склеродерма);
функциональная (вторичная):
ишемическая, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия;
пролапс митрального клапана;
дегенеративный кальциноз.
Гемодинамика
В систолу желудочков происходит регургитация крови в левое предсердие (ЛП) → перегрузка объемом и дилатация ЛП → увеличение давления в ЛП → пассивная (венозная) легочная гипертензия → гипертрофия ПЖ и правожелудочковая недостаточность (на поздних стадиях).
Левый желудочек (ЛЖ) во время систолы выбрасывает меньше крови в аорту, что приводит к уменьшению эффективного сердечного выброса. Во время диастолы в него поступает увеличенный объем крови, что требует его усиленной работы, а в конечном счете приведет к гипертрофии и дилатации ЛЖ.
Клиническая картина
Характерно длительное бессимптомное течение. Первые жалобы связаны со снижением эффективного сердечного выброса (быстрая томляемость, одышка и тахикардия при физической нагрузке), затем – с застоем в малом круге кровообращения (одышка в покое, ортопноэ, кашель и кровохарканье), а на поздних этапах – с правожелудочковой недостаточностью (отеки, асцит, боли в правом подреберье).
При осмотре на поздних стадиях может наблюдаться акроцианоз (кончика носа, губ).
При пальпации:
верхушечный толчок разлитой, смещается влево и вниз;
может быть сердечный толчок – разлитая пульсация сердца в области абсолютной сердечной тупости – признак гипертрофии ПЖ.
При перкуссии – смещение левой границы влево (дилатация ЛЖ), иногда верхней границы вверх (дилатация ЛП).
Аускультация сердца:
важнейшие признаки:
голосистолический (на протяжении всей систолы) шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область (турбулентный ток крови из ЛЖ в ЛП);
ослабление I тона на верхушке (створки клапана почти не смыкаются полностью);
непостоянные признаки:
III тон сердца (повышенный объем крови, поступающий в ЛЖ в диастолу);
акцент II тона на легочной артерии (выраженная легочная гипертензия).
Аускультативные феномены при митральной недостаточности
Диагностика
R-графия ОГК: митральная конфигурация со сглаженной талией сердца (дилатация ЛП) и расширение ЛЖ.
ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ.
ЭхоКГ:
В- и М-режимы: дилатация ЛП и ЛЖ, дискордантность движения створок клапана, их пролапс, фиброз или кальциноз;
допплеровское исследование: объем регургитации, ее фракция, глубина проникновения струи регургитации и др.
Выделяют 4 степени митральной регургитации: при I ст. струя регургитации распространяется не далее 4 мм от створок клапана, а при IV ст. достигает противоположной стенки ЛП.
Прямые и косвенные признаки
Прямые: голосистолический шум на верхушке, ослабление I тона там же, систолический поток ЛЖ→ЛП при допплеровском исследовании.
Косвенные: увеличение ЛП и ЛЖ, выявляемые любыми методами.