Недостаточность митрального клапана

Этиология

Острая митральная недостаточность (МН):

• инфекционный эндокардит;

• разрыв хорд или папиллярных мышц;

• травматическое повреждение.

Хроническая МН:

• органическая (первичная):

  • миксоматозная дегенерация (б-нь Барлоу);

  • ревматическое поражение;

  • системные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ, системная склеродерма);

• функциональная (вторичная):

  • ишемическая, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия;

  • пролапс митрального клапана;

  • дегенеративный кальциноз.

Гемодинамика

В систолу желудочков происходит регургитация крови в левое предсердие (ЛП) → перегрузка объемом и дилатация ЛП → увеличение давления в ЛП → пассивная (венозная) легочная гипертензия → гипертрофия ПЖ и правожелудочковая недостаточность (на поздних стадиях).

Левый желудочек (ЛЖ) во время систолы выбрасывает меньше крови в аорту, что приводит к уменьшению эффективного сердечного выброса. Во время диастолы в него поступает увеличенный объем крови, что требует его усиленной работы, а в конечном счете приведет к гипертрофии и дилатации ЛЖ.

Клиническая картина

Характерно длительное бессимптомное течение. Первые жалобы связаны со снижением эффективного сердечного выброса (быстрая томляемость, одышка и тахикардия при физической нагрузке), затем – с застоем в малом круге кровообращения (одышка в покое, ортопноэ, кашель и кровохарканье), а на поздних этапах – с правожелудочковой недостаточностью (отеки, асцит, боли в правом подреберье).

При осмотре на поздних стадиях может наблюдаться акроцианоз (кончика носа, губ).

При пальпации:

• верхушечный толчок разлитой, смещается влево и вниз;

• может быть сердечный толчок – разлитая пульсация сердца в области абсолютной сердечной тупости – признак гипертрофии ПЖ.

При перкуссии – смещение левой границы влево (дилатация ЛЖ), иногда верхней границы вверх (дилатация ЛП).

Аускультация сердца:

• важнейшие признаки:

  • голосистолический (на протяжении всей систолы) шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область (турбулентный ток крови из ЛЖ в ЛП);

  • ослабление I тона на верхушке (створки клапана почти не смыкаются полностью);

• непостоянные признаки:

  • III тон сердца (повышенный объем крови, поступающий в ЛЖ в диастолу);

  • акцент II тона на легочной артерии (выраженная легочная гипертензия).

    

    Аускультативные феномены при митральной недостаточности

Диагностика

R-графия ОГК: митральная конфигурация со сглаженной талией сердца (дилатация ЛП) и расширение ЛЖ.

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ.

ЭхоКГ:

• В- и М-режимы: дилатация ЛП и ЛЖ, дискордантность движения створок клапана, их пролапс, фиброз или кальциноз;

• допплеровское исследование: объем регургитации, ее фракция, глубина проникновения струи регургитации и др.

Выделяют 4 степени митральной регургитации: при I ст. струя регургитации распространяется не далее 4 мм от створок клапана, а при IV ст. достигает противоположной стенки ЛП.

Прямые и косвенные признаки

Прямые: голосистолический шум на верхушке, ослабление I тона там же, систолический поток ЛЖ→ЛП при допплеровском исследовании.

Косвенные: увеличение ЛП и ЛЖ, выявляемые любыми методами.