Острая левожелудочковая недостаточность: диагностика, лечение, прогноз

Диагностика

Диагностика начинается с физикального обследования.

Всем пациентам показана R-графия ОГК (венозное полнокровие легких, жидкость за корнями в форме «бабочки», округлые тени по всем полям) и ЭКГ.

Пациентам с нестабильной гемодинамикой, неясной причиной ОЛЖН выполняется ЭхоКГ.

Всем пациентам выполняется ОАК и БАК (креатинин, мочевина, электролиты, глюкоза). С целью исключения повреждения миокарда определяются тропонины, для исключения тиреотоксического криза – ТТГ.

По возможности определяется уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) или фрагмента его предшественника (NT-proBNP).

Нормальные их уровни практически исключают ОСН как причину критического состояния.

Неотложная помощь

• Оксигенотерапия;

  • 2-6 л/мин увлажненный О2 через пеногаситель (спирт).

• Диуретики (↓ОЦК = ↓ пред- и постнагрузки).

  • Фуросемид 40 мг в/в повтор через 1-4 часа.

• Вазодилататоры (↓ венозного возврата = ↓ преднагрузки).

  • Нитроглицерин, или Изосорбида динитрат, или Нитропруссид в/в инфузия только при САД > 90 мм рт. ст;

  • в процессе инфузии – мониторинг АД.

• Опиаты (углубление дыхания, купирование дыхательной паники, венодилатация = ↓ преднагрузки).

  • Морфин 0,5-1,0 мл 1% р-ра в/в медленно рекомендованы при тяжелой одышке и панике.

• Инотропы рекомендованы при гипотензии (САД = 70-90 мм рт. ст.) или признаках гипоперфузии (увеличение сократимости ЛЖ).

  • Добутамин 5-20 мг/кг/ мин в/в инфузия.

  • Левосимендан.

• Антагонисты альдостерона (ингибирование эффектов РААС).

  • Спиронолактон 12,5-25 мг/сут.

  • Эплеренон 25-50 мг/сут после оценки функции почек и уровня калия.

• Вазопрессоры (↑ ОПСС = ↑ АД).

  • Допамин (5-15 мкг/кг/мин).

  • Норадреналин 0,5-20 мг/мин (норадреналин предпочтителен при АД < 70 мм рт. ст. и может сочетаться с инотропами).

• Механические методы: Внутриаортальная баллонная контрапульсация, вспомогательные устройства ЛЖ при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

• Инфаркт миокарда: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или тромболизис.

• Тампонада сердца: пункция перикарда.

• Гемодинамически значимая: аритмия электроимпульсная терапия, медикаментозная кардиоверсия, установка ЭКС.

Прогноз и профилактика

Прогноз сильно зависит от причины и тяжести ОЛЖН. Он хуже у пациентов с ОКС, гипотензией и шоком, диабетом, людей старшего возраста, а также с декомпенсированной ХСН.

Средняя госпитальная летальность – около 15%, однолетняя летальность – 40%.

Вероятность развития ОСН можно снизить, корректируя возможные провоцирующие ее факторы (особенно у пациентов с ХСН): адекватная профилактика сосудистых катастроф, приверженность назначаемой терапии, коррекция нарушений ритма, изменений АД, анемии, гормональных нарушений, отказ от алкоголя и курения.