Острая правожелудочковая недостаточность
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Причины
Острое легочное сердце:
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
астматический статус;
обострение ХОБЛ;
тяжелая пневмония.
Инфаркт миокарда правого желудочка.
Патогенез и патофизиология
При остром легочном сердце происходит резкое увеличение давления в малом круге кровообращения (легочная гипертензия), что приводит к перегрузке ПЖ. Известно, что компенсаторные возможности у ПЖ гораздо ниже, чем у ЛЖ. При ИМ ПЖ снижение насосной функции ПЖ вызвано повреждением его миокарда. Из-за снижения насосной функции ПЖ в большом круге развивается венозный застой.
Кроме того, снижается приток крови в ЛЖ, а значит и эффективный выброс ЛЖ. Характерны низкие цифры АД, а органы (в том числе и само сердце) находятся в состоянии гипоперфузии.
Клиническая картина
Жалобы:
внезапная одышка (в том числе может быть связана с причинным процессом) и слабость;
чувство тяжести и боль в правом подреберье (острое набухание печени);
сердцебиение, головокружение.
Объективно:
тахипноэ, цианоз;
увеличение печени, ее болезненность;
набухание вен шеи, усиливающееся на вдохе (симптом Куссмауля) и при надавливании на печень (симптом Плеша);
поздние признаки – пульсация в эпигастрии, пастозность и отеки голеней;
аускультация: акцент II тона на ЛА, иногда систолический шум у мечевидного отростка (относительная недостаточность ТК).
Диагностика
На ЭКГ могут быть признаки острой перегрузки правых отделов:
глубокие зубцы SI и QIII с отрицательным TIII (феномен S1Q3T3);
остро возникшая блокада ПНПГ;
перегрузка правого предсердия: высокие остроконечные зубцы P в отведениях II, III, aVF, V1-2.
Инфаркт миокарда ПЖ почти всегда сочетается с нижним инфарктом ЛЖ. В этом случае на заинтересованность ПЖ указывает:
элевация ST в V1 > 1 мм;
элевация ST в отведении III > II;
элевация ST в отведении V4R более 1 мм (позиция V4, но с правой стороны).
Всем пациентам выполняется ЭхоКГ (оценка сократимости миокарда, давления в ЛА) и мониторинг ЦВД (снижено при ОПЖН).
Неотложная помощь
Диуретики и вазодилататоры при ОПЖН противопоказаны!
Оксигенотерапия, инотропы и опиаты.
Пациентам с ИМ ПЖ показана нагрузка объемом: физиологический раствор хлорида натрия со скоростью 40 мл/мин до 2 л при мониторинге ЦВД (целевое давление в ПП – не менее 18 мм рт. ст.). Нагрузка объемом, то есть увеличение преднагрузки ПЖ, улучшает его сократимость за счет механизма Франка-Старлинга (чем больше растяжение волокон миокарда, тем с большей силой они сокращаются).
Проводится неотложная терапия причины ОПЖН: ЧКВ или тромболизис при ИМ, купирование астматического статуса, лечение ТЭЛА по соответствующему протоколу и т. д.
Прогноз и профилактика
Как и при ОЛЖН, прогноз сильно зависит от причины и тяжести недостаточности ПЖ. Наихудший прогноз связан с эмболией крупных ветвей ЛА. В среднем при ОПЖН госпитальная летальность составляет около 5%.
Для профилактики необходим адекватный контроль хронических заболеваний легких, коррекция кардиоваскулярных факторов риска.