Острая правожелудочковая недостаточность

Причины

1. Острое легочное сердце:

   • тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);

   • астматический статус;

   • обострение ХОБЛ;

   • тяжелая пневмония.

2. Инфаркт миокарда правого желудочка.

Патогенез и патофизиология

При остром легочном сердце происходит резкое увеличение давления в малом круге кровообращения (легочная гипертензия), что приводит к перегрузке ПЖ. Известно, что компенсаторные возможности у ПЖ гораздо ниже, чем у ЛЖ. При ИМ ПЖ снижение насосной функции ПЖ вызвано повреждением его миокарда. Из-за снижения насосной функции ПЖ в большом круге развивается венозный застой.

Кроме того, снижается приток крови в ЛЖ, а значит и эффективный выброс ЛЖ. Характерны низкие цифры АД, а органы (в том числе и само сердце) находятся в состоянии гипоперфузии.

Клиническая картина

Жалобы:

• внезапная одышка (в том числе может быть связана с причинным процессом) и слабость;

• чувство тяжести и боль в правом подреберье (острое набухание печени);

• сердцебиение, головокружение.

Объективно:

• тахипноэ, цианоз;

• увеличение печени, ее болезненность;

• набухание вен шеи, усиливающееся на вдохе (симптом Куссмауля) и при надавливании на печень (симптом Плеша);

• поздние признаки – пульсация в эпигастрии, пастозность и отеки голеней;

• аускультация: акцент II тона на ЛА, иногда систолический шум у мечевидного отростка (относительная недостаточность ТК).

Диагностика

На ЭКГ могут быть признаки острой перегрузки правых отделов:

• глубокие зубцы SI и QIII с отрицательным TIII (феномен S1Q3T3);

• остро возникшая блокада ПНПГ;

• перегрузка правого предсердия: высокие остроконечные зубцы P в отведениях II, III, aVF, V1-2.

Инфаркт миокарда ПЖ почти всегда сочетается с нижним инфарктом ЛЖ. В этом случае на заинтересованность ПЖ указывает:

• элевация ST в V1 > 1 мм;

• элевация ST в отведении III > II;

• элевация ST в отведении V4R более 1 мм (позиция V4, но с правой стороны).

Всем пациентам выполняется ЭхоКГ (оценка сократимости миокарда, давления в ЛА) и мониторинг ЦВД (снижено при ОПЖН).

Неотложная помощь

Оксигенотерапия, инотропы и опиаты.

Пациентам с ИМ ПЖ показана нагрузка объемом: физиологический раствор хлорида натрия со скоростью 40 мл/мин до 2 л при мониторинге ЦВД (целевое давление в ПП – не менее 18 мм рт. ст.). Нагрузка объемом, то есть увеличение преднагрузки ПЖ, улучшает его сократимость за счет механизма Франка-Старлинга (чем больше растяжение волокон миокарда, тем с большей силой они сокращаются).

Проводится неотложная терапия причины ОПЖН: ЧКВ или тромболизис при ИМ, купирование астматического статуса, лечение ТЭЛА по соответствующему протоколу и т. д.

Прогноз и профилактика

Как и при ОЛЖН, прогноз сильно зависит от причины и тяжести недостаточности ПЖ. Наихудший прогноз связан с эмболией крупных ветвей ЛА. В среднем при ОПЖН госпитальная летальность составляет около 5%.

Для профилактики необходим адекватный контроль хронических заболеваний легких, коррекция кардиоваскулярных факторов риска.