Острая ревматическая лихорадка: диагностика и лечение

Диагностика

Ключевым моментом диагностики являются доказательства предшествовавшей БГСА-инфекции. Надежными считаются следующие лабораторные методы:

1. Повышенный (лучше – нарастающий в динамике) титр антистрептококковых антител: антистрептолизина-О (АСЛ-О) и/или антиДНКазы В.

2. Позитивная культура БГСА из зева.

3. Позитивный экспресс-тест определения антигена БГСА при высокой клинической вероятности стрептококкового тонзиллита.

При отрицательном результате исследования одним из методов при высокой клинической вероятности ОРЛ должны быть использованы оставшиеся методы.

Лабораторно также определяют СОЭ и СРБ.

Для ОРЛ характерны высокие цифры СОЭ (обычно более 50 мм/ч).

Из инструментальных исследований наибольшее значение имеет ЭхоКГ. При вальвулите обнаруживают нарушения смыкания створок, ограничение их движения, удлинение и разрыв хорд.

Процедура обязательно дополняется допплеровским исследованием, визуализирующим возможную регургитацию на митральном и аортальном клапанах.

На ЭКГ могут быть нарушения ритма и проводимости (наиболее часто – удлинение интервала PR), неспецифические изменения ST-T (чаще при сопутствующем миокардите).

Диагностические критерии

Большие критерии:

• кардит (клинически выраженный или подтвержденный ЭхоКГ);

• полиартрит;

• хорея;

• кольцевидная эритема;

• подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:

• полиартралгия (в отсутствие полиартрита);

• лихорадка (≥38,5 ℃);

• повышенные СОЭ (>60 мм/ч) или СРБ (>30 мг/л);

• удлинение интервала PR на ЭКГ.

Для постановки диагноза ОРЛ необходимы:

1. Доказательство предшествовавшей инфекции БГСА одним из трех надежных методов.

2. Наличие 2 больших критериев или наличие 1 большого и 2 малых критериев.

Лечение

Лечение проводится в стационаре в условиях постельного режима (2-3 недели).

1. Эрадикация БГСА (10-14 дней):

   • бензилпенициллин: от 400 тыс. ЕД (детям) до 6 млн ЕД в/м на 4-6 введений;

   • по завершении курса – бензатина бензил-пенициллин 2,4 млн ЕД в/м однократно + дальнейшая профилактика (см. далее);

   • при непереносимости бета-лактамов – курс макролидов (азитромицин, кларитромицин и др.) или линкозамидов (клиндамицин).

2. Противовоспалительная терапия (1,5-3 месяца):

   • НПВС (диклофенак и др.) – при слабо выраженном вальвулите или в его отсутствие и малой активности процесса;

   • ГКС (15-20 мг/сут) – при выраженном вальвулите (кардите), полисерозите, высокой активности процесса.

3. Лечение застойной сердечной недостаточности (при необходимости): иАПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики.

4. Лечение ОРЛ с хореей как единственным проявлением: нейролептики или транквилизаторы (без НПВС и ГКС).

5. Хирургическое лечение – при выраженных клинических проявлениях порока сердца или его осложнениях.

6. Санация очагов хронической инфекции, прежде всего – тонзилогенных. При упорном, декомпенсированном течении хронического тонзиллита через 4-6 месяцев после дебюта ОРЛ может проводиться тонзиллэктомия.