Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Этиология

Более 90% пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий (ПСВТ) приходится на атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ; механизм – micro-reentry) и атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с дополнительными путями проведения (АВРТ; механизм – macro-re-entry).

ПСВТ часто встречаются у молодых людей без структурной патологии сердца (за исключением наличия врожденных дополнительных путей проведения). Лишь около 20% ПСВТ связаны с органическим поражением сердца, болезнями легких, тиреотоксикозом, лекарственной и алкогольной интоксикацией.

Клинические проявления

Приступ развивается внезапно, продолжается от нескольких минут до нескольких суток.

ПСВТ в отсутствие структурной патологии сердца обычно переносится хорошо. Характерно чувство страха, сердцебиение, умеренная одышка.

У пациентов с сопутствующими болезнями сердца может быть падение АД, потливость, головокружения, обмороки, боли в сердце.

Для окончания приступа ПСВТ характерно обильное мочеиспускание (выброс предсердного натрийуретического пептида).

Купирование приступа

При стабильной гемодинамике на первом этапе применяют вагусные пробы (методы усиления активности парасимпатической НС):

• массаж каротидного синуса: в течение 5 секунд достаточно интенсивно массируют область бифуркации правой сонной артерии (чуть ниже угла нижней челюсти, в районе максимальной пульсации);

• проба Вальсальвы: задержка дыхания на глубоком вдохе с натуживанием на 30 сек.;

• «рефлекс ныряющей собаки»: погружение лица в таз с ледяной водой на 10-20 сек.

При отсутствии эффекта препаратом первого выбора считается аденозин. Он вызывает временную блокаду АВ-узла и может мгновенно прервать АВУРТ и АВРТ. В странах СНГ, впрочем, аденозин применяется редко и в укладках служб скорой помощи отсутствует.

Препараты второго выбора (один из):

• верапамил (5-10 мг в/в) или дилтиазем;

• метопролол (2,5-15 мг по 2,5 мг за раз, в/в).

Препаратами третьего выбора могут быть амиодарон или прокаинамид.

При нестабильной гемодинамике показана немедленная электрическая кардиоверсия.

Профилактика приступов

Медикаментозная профилактика показана пациентам с частыми и/или гемодинамически значимыми эпизодами ПСВТ.

Препаратами выбора (в отсутствие синдрома предвозбуждения желудочков) являются:

• селективные бета-блокаторы: метопролол, бисопролол, бетаксолол;

• верапамил;

• при отсутствии эффекта: амиодарон, пропафенон (в отсутствие выраженной структурной патологии сердца).

Специальные методы лечения

Электроимпульсная терапия показана всем пациентам с нестабильной гемодинамикой (гипотензия, выраженная одышка, боль в груди, изменения сознания), а также при неэффективности медикаментозной кардиоверсии. Проводится седация диазепамом; начальная энергия – 50 Дж.

Основными показания к катетерной абляции при ПСВТ являются: неэффективность медикаментозной терапии (или отказ от нее) при частых приступах, синдром WPW, аритмогенная кардиомиопатия и беременность. В ходе процедуры введенным через артерию или вену в полость сердца электродом разрушают маленький участок пути re-entry с помощью радиочастотного импульса.

Прогноз

ПСВТ в отсутствие органической патологии сердца имеют хороший прогноз.

Возможно прогрессирование в фибрилляцию предсердий (в фибрилляцию желудочков – крайне редко).