Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Этиология
Более 90% пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий (ПСВТ) приходится на атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ; механизм – micro-reentry) и атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с дополнительными путями проведения (АВРТ; механизм – macro-re-entry).
ПСВТ часто встречаются у молодых людей без структурной патологии сердца (за исключением наличия врожденных дополнительных путей проведения). Лишь около 20% ПСВТ связаны с органическим поражением сердца, болезнями легких, тиреотоксикозом, лекарственной и алкогольной интоксикацией.
Клинические проявления
Приступ развивается внезапно, продолжается от нескольких минут до нескольких суток.
ПСВТ в отсутствие структурной патологии сердца обычно переносится хорошо. Характерно чувство страха, сердцебиение, умеренная одышка.
У пациентов с сопутствующими болезнями сердца может быть падение АД, потливость, головокружения, обмороки, боли в сердце.
Для окончания приступа ПСВТ характерно обильное мочеиспускание (выброс предсердного натрийуретического пептида).
Купирование приступа
При стабильной гемодинамике на первом этапе применяют вагусные пробы (методы усиления активности парасимпатической НС):
массаж каротидного синуса: в течение 5 секунд достаточно интенсивно массируют область бифуркации правой сонной артерии (чуть ниже угла нижней челюсти, в районе максимальной пульсации);
проба Вальсальвы: задержка дыхания на глубоком вдохе с натуживанием на 30 сек.;
«рефлекс ныряющей собаки»: погружение лица в таз с ледяной водой на 10-20 сек.
При отсутствии эффекта препаратом первого выбора считается аденозин. Он вызывает временную блокаду АВ-узла и может мгновенно прервать АВУРТ и АВРТ. В странах СНГ, впрочем, аденозин применяется редко и в укладках служб скорой помощи отсутствует.
Препараты второго выбора (один из):
верапамил (5-10 мг в/в) или дилтиазем;
метопролол (2,5-15 мг по 2,5 мг за раз, в/в).
Препаратами третьего выбора могут быть амиодарон или прокаинамид.
При нестабильной гемодинамике показана немедленная электрическая кардиоверсия.
Профилактика приступов
Медикаментозная профилактика показана пациентам с частыми и/или гемодинамически значимыми эпизодами ПСВТ.
Препаратами выбора (в отсутствие синдрома предвозбуждения желудочков) являются:
селективные бета-блокаторы: метопролол, бисопролол, бетаксолол;
верапамил;
при отсутствии эффекта: амиодарон, пропафенон (в отсутствие выраженной структурной патологии сердца).
Специальные методы лечения
Электроимпульсная терапия показана всем пациентам с нестабильной гемодинамикой (гипотензия, выраженная одышка, боль в груди, изменения сознания), а также при неэффективности медикаментозной кардиоверсии. Проводится седация диазепамом; начальная энергия – 50 Дж.
Основными показания к катетерной абляции при ПСВТ являются: неэффективность медикаментозной терапии (или отказ от нее) при частых приступах, синдром WPW, аритмогенная кардиомиопатия и беременность. В ходе процедуры введенным через артерию или вену в полость сердца электродом разрушают маленький участок пути re-entry с помощью радиочастотного импульса.
Прогноз
ПСВТ в отсутствие органической патологии сердца имеют хороший прогноз.
Возможно прогрессирование в фибрилляцию предсердий (в фибрилляцию желудочков – крайне редко).