Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Этиология и патогенез

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ), т. е. минимум три последовательных желудочковых комплекса с частотой более 120 в мин, почти всегда имеет органическую причину:

• ИБС (в т. ч. перенесенный инфаркт миокарда), кардиомиопатии;

• электролитные нарушения;

• удлиненный интервал QT (врожденный синдром или индуцированный лекарственными препаратами).

Основные механизмы ПЖТ – триггерная активность и (реже) re-entry.

Среди ПЖТ выделяют мономорфные (все комплексы одинаковые) и полиморфные, неустойчивые (до 30 сек) и устойчивые.

Наиболее частой полиморфной ЖТ является тахикардия типа torsades de pointes ( TdP, торсад де пуант; синонимы: веретенообразная, двунаправленная, по типу «пируэт»). Она ассоциирована с удлинением интервала QT и чаще других переходит в фибрилляцию желудочков.

Клиническая картина

ЖТ сопровождается сердцебиением и симптомами нарушения гемодинамики (слабость, одышка, головокружение, боль в сердце, потеря сознания). Короткие эпизоды могут быть бессимптомными.

Первым проявлением ЖТ может быть внезапная сердечная смерть (почти всегда через переход в фибрилляцию желудочков).

Купирование приступа

ЖТ с нестабильной гемодинамикой – показание к немедленной электрической кардиоверсии.

• Мономорфная ЖТ:

  • препарат первого выбора – прокаинамид (при сохранной фракции выброса);

  • препараты второго выбора: амиодарон или лидокаин (последний часто эффективен при ЖТ на фоне острого инфаркта миокарда).

• Полиморфная ЖТ (кроме TdP):

  • препаратами выбора являются бета-блокаторы (метопролол) и амиодарон.

• Torsades de pointes:

  • препарат выбора – сульфат магния (10 мл 25% р-ра в/в струйно);

  • другие препараты: метопролол, лидокаин.

Профилактика приступов

Для профилактики мономорфной ЖТ используются следующие препараты:

• бета-блокаторы (метопролол, бисопролол);

• амиодарон или соталол;

• пропафенон (только у пациентов без структурной патологии сердца).

При полиморфной ЖТ средства выбора – бета-блокаторы. В случае удлинения интервала QT отменяют все лекарственные препараты, которые обладают подобным действием. Таких препаратов очень много, включая некоторые антиаритмические (прокаинамид, соталол), антигистаминные (лоратадин), макролиды (эритромицин, кларитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин), антидепрессанты и многие другие.

Специальные методы лечения

Электроимпульсная терапия показана всем пациентам с нестабильной гемодинамикой, а также при неэффективности медикаментозной кардиоверсии. Проводится седация диазепамом; начальная энергия – 200 Дж.

Катетерная абляция рекомендована:

• пациентам с частыми пароксизмами ЖТ в отсутствие выраженной структурной патологии сердца;

• пациентам с имплантированным по поводу ЖТ кардиовертером-дефибриллятором, срабатывающим чрезмерно часто.

Прогноз

Пароксизмальная ЖТ ассоциирована с увеличенным риском внезапной сердечной смерти.

Прогноз хуже у пациентов с фоновым нарушением функции ЛЖ (сниженная ФВ ЛЖ), полиморфной ЖТ, потерями сознания и эпизодами фибрилляции желудочков в прошлом.

Такие пациенты являются кандидатами на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.