- ГЛАВНАЯ >
- ПРЕДМЕТЫ >
- ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ >
- ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Этиология и патогенез
Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ), т. е. минимум три последовательных желудочковых комплекса с частотой более 120 в мин, почти всегда имеет органическую причину:
ИБС (в т. ч. перенесенный инфаркт миокарда), кардиомиопатии;
электролитные нарушения;
удлиненный интервал QT (врожденный синдром или индуцированный лекарственными препаратами).
Основные механизмы ПЖТ – триггерная активность и (реже) re-entry.
Среди ПЖТ выделяют мономорфные (все комплексы одинаковые) и полиморфные, неустойчивые (до 30 сек) и устойчивые.
Наиболее частой полиморфной ЖТ является тахикардия типа torsades de pointes ( TdP, торсад де пуант; синонимы: веретенообразная, двунаправленная, по типу «пируэт»). Она ассоциирована с удлинением интервала QT и чаще других переходит в фибрилляцию желудочков.
Клиническая картина
ЖТ сопровождается сердцебиением и симптомами нарушения гемодинамики (слабость, одышка, головокружение, боль в сердце, потеря сознания). Короткие эпизоды могут быть бессимптомными.
Первым проявлением ЖТ может быть внезапная сердечная смерть (почти всегда через переход в фибрилляцию желудочков).
Купирование приступа
ЖТ с нестабильной гемодинамикой – показание к немедленной электрической кардиоверсии.
Мономорфная ЖТ:
препарат первого выбора – прокаинамид (при сохранной фракции выброса);
препараты второго выбора: амиодарон или лидокаин (последний часто эффективен при ЖТ на фоне острого инфаркта миокарда).
Полиморфная ЖТ (кроме TdP):
препаратами выбора являются бета-блокаторы (метопролол) и амиодарон.
Torsades de pointes:
препарат выбора – сульфат магния (10 мл 25% р-ра в/в струйно);
другие препараты: метопролол, лидокаин.
Профилактика приступов
Для профилактики мономорфной ЖТ используются следующие препараты:
бета-блокаторы (метопролол, бисопролол);
амиодарон или соталол;
пропафенон (только у пациентов без структурной патологии сердца).
При полиморфной ЖТ средства выбора – бета-блокаторы. В случае удлинения интервала QT отменяют все лекарственные препараты, которые обладают подобным действием. Таких препаратов очень много, включая некоторые антиаритмические (прокаинамид, соталол), антигистаминные (лоратадин), макролиды (эритромицин, кларитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин), антидепрессанты и многие другие.
Специальные методы лечения
Электроимпульсная терапия показана всем пациентам с нестабильной гемодинамикой, а также при неэффективности медикаментозной кардиоверсии. Проводится седация диазепамом; начальная энергия – 200 Дж.
Катетерная абляция рекомендована:
пациентам с частыми пароксизмами ЖТ в отсутствие выраженной структурной патологии сердца;
пациентам с имплантированным по поводу ЖТ кардиовертером-дефибриллятором, срабатывающим чрезмерно часто.
Прогноз
Пароксизмальная ЖТ ассоциирована с увеличенным риском внезапной сердечной смерти.
Прогноз хуже у пациентов с фоновым нарушением функции ЛЖ (сниженная ФВ ЛЖ), полиморфной ЖТ, потерями сознания и эпизодами фибрилляции желудочков в прошлом.
Такие пациенты являются кандидатами на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.