Подагра: клиническая картина, острый приступ подагры

Клиническая картина

За периодом бессимптомной гиперурикемии следует первая атака подагрического артрита. Ее клиника описывается в разделе «острый приступ подагры».

За первым эпизодом следует межприступный период. В первые годы болезни жалоб в этот период пациенты не предъявляют. При адекватном лечении первая атака подагры может остаться единственной. Без лечения у 2/3 пациентов следующий приступ артрита возникает в течение года, причем каждая последующая атака протекает тяжелее, с вовлечением новых суставов, а межприступный период укорачивается.

В конечном счете развивается хроническая тофусная подагра, при которой признаки воспаления до конца не регрессируют, а один приступ, не затухая полностью, переходит в следующий.

Ее характерный признак – тофусы – конгломераты кристаллов моноурата натрия. Они могут располагаться в любых участках тела, но чаще всего подкожно и внутрисуставно (ушные раковины, пальцы кистей и стоп, у локтевых и коленных суставов), а также внутрикостно. Тофусы безболезненны при пальпации, плотные, подвижные. При изъязвлении из тофуса выделяется пастообразная белая масса.

Другие проявления подагры в основном связаны с почками:

• острая мочекислая нефропатия: бурый цвет мочи, олигурия, увеличение АД;

• уратный нефролитиаз: эпизоды почечных колик, пиелонефрит; уратные камни являются рентгеннегативными;

• хронический подагрический тубулоинтерстициальный нефрит: умеренная АГ, протеинурия, микрогематурия, при длительном течении возможно развитие ХПН.

Острый приступ подагры

Провоцирующими факторами для острого приступа подагры являются:

• погрешности в диете или голодание;

• прием алкоголя;

• травмы и хирургические вмешательства;

• инфекции;

• обезвоживание (диарея, баня).

Характерные особенности острого подагрического артрита:

• начало приступа внезапное;

• дебют обычно с моноартрита, по мере учащения приступов поражаться могут сразу несколько суставов (олигоартрит);

• типичный сустав дебюта – I плюснефаланговый; менее типичные: предплюсневые, голеностопный и коленный;

• суставы кистей и осевого скелета поражаются при длительном течении заболевания без лечения, чаще у женщин;

• выраженное местное воспаление сустава: отечность, гиперемия с цианотичным оттенком, нарушение подвижности;

• болевой синдром выраженный, начинается обычно ночью и наиболее интенсивен в течение первых 2-24 часов;

• может нарушаться общее состояние: недомогание, общая слабость, субфебриллитет.

Лечение острого приступа подагры должно быть начато как можно раньше (желательно не позже чем через 12 часов):

1. НПВС – препараты первой линии. Рекомендуются те же препараты, что и при РА. При наличии риска желудочно-кишечных осложнений назначаются вместе с ИПП. На стационарном этапе могут назначаться внутримышечно (например, диклофенак).

   • Препарат выбора — Аркоксиа (эторикоксиб) 30 мг.

   • Колхицин – также эффективный и быстродействующий препарат при приступе подагры, однако в клиническом протоколе РБ не упоминается.

2. Препараты второй линии (при неэффективности НПВС, противопоказаниях к их приему или полиартрите) – системные ГКС. Начальная доза – 15-30 мг/сут преднизолона со снижением каждые следующие сутки на 5 мг (соответственно, длительность лечения – 3-6 дней). ГКС также могут вводиться внутрисуставно (бетаметазон, триамцинолон).

3. Препаратом третьей линии может выступать блокатор ИЛ-1 канакинумаб. В РБ данный препарат недоступен.