ТЭЛА: клиника и диагностика

Клиническая картина

Наиболее кардинальным симптомом является внезапно возникшая одышка. Примерно в половине случаев возникают плевритические боли в грудной клетки (колющие, усиливающиеся при вдохе и кашле).

Менее частые симптомы включают:

• обморок;

• кашель;

• кровохарканье;

• стенокардитические боли в груди.

При массивной ТЭЛА (проксимальное поражение) быстро развивается системная гипотензия и шок.

Объективные признаки включают тахипноэ, тахикардию и снижение АД (пропорционально тяжести ТЭЛА). Физикальные данные малоспецифичны: наиболее характерно усиление и акцент II тона над легочной артерией.

Диагностика

Рутинные методы исследования не позволяют уверенно диагностировать ТЭЛА:

• R ОГК в большей степени исключает другие заболевания;

• на ЭКГ могут быть признаки перегрузки правых отделов, особенно S1Q3T3;

• PaO2 в артериальной крови может быть нормальным в 20% случаев.

Перед применением специальных методов проводится оценка клинической вероятности ТЭЛА по одной из двух шкал: Канадское правило и Женевская шкала. Например, в Женевской шкале различное число баллов начисляется за:

• возраст;

• ТЭЛА, хирургические операции, злокачественные новообразования в анамнезе;

• односторонние боли в нижних конечностях;

• боли в глубоких венах нижних конечностей при пальпации;

• кровохарканье;

• выраженность тахикардии.

После подсчета баллов клиническую вероятность ТЭЛА определяют как низкую, среднюю или высокую.

• При низкой или средней вероятности ТЭЛА:

  • определение в крови D-димеров:

    • норма → ТЭЛА исключается;

    • повышены → мультиспиральная компьютерная томография, при высоком риске ранней смерти – начать лечение немедленно.

• При высокой вероятности ТЭЛА:

  • проведение мультиспиральной КТ:

    • норма → поиск других причин;

    • данные за ТЭЛА → начать лечение;

  • если КТ недоступна, проводится ЭхоКГ:

    • нет признаков перегрузки ПЖ и тромбов в правых отделах → поиск других причин;

    • есть признаки перегрузки ПЖ: начать лечение, подтверждение КТ по возможности.

• В определенных условиях для диагностики также могут применяться:

  • вентиляционно-перфузионное сканирование (исключает только ТЭЛА низкой и средней клинической вероятности);

  • ангиограмма легких (наиболее точный метод диагностики, однако из-за инвазивности и риска осложнений применяется редко).