Тромбоэмболия легочной артерии: механизмы развития, классификация

Определение и факторы риска

Чаще всего эти тромбы образуются в крупных венах нижних конечностей или таза, поэтому в большинстве случаев ТЭЛА предшествует тромбоз глубоких вен.

Наиболее значимые факторы риска:

• высокий риск (>x10):

  • перелом бедра или тазобедренного сустава;

  • обширная хирургическая операция;

  • обширная травма;

• умеренный риск (x2-x9):

  • установка центрального катетера;

  • злокачественные новообразования и химиотерапия;

  • ХСН или ХДН;

  • беременность и послеродовый период;

  • пероральные контрацептивы;

• незначительно повышенный риск (x1-x2):

  • лапароскопическая операция;

  • постельный режим (>3 дней), длительное ограничений движения (долгий перелет);

  • возраст;

  • ожирение.

Механизмы развития

Венозные тромбы, неплотно прикрепленные к стенке вены, отрываются и через правые отделы сердца попадают в легочные артерии.

При эмболах небольших размеров, достаточной активности антитромботической системы организма симптоматика может вовсе отсутствовать.

Выраженные реакции наблюдаются при обтурации 30% легочного сосудистого русла. Снижение перфузии приводит к развитию гипоксии.

Из-за рефлекторного спазма сосудов малого круга давление в них повышается (легочная гипертензия) и нагрузка на правый желудочек увеличивается.

Декомпенсация развивается из-за того, что усиленная работа ПЖ требует большего объема кислорода. Однако доставка кислорода затруднена из-за гипоксии, а также из-за сниженной коронарной перфузии (низкое системное АД).

Более мелкие и дистальные тромбы могут вызывать не характерные нарушения гемодинамики, а кровохарканье, плеврит и плевральный выпот. Такую картину называют «инфарктом легкого».

Классификация

В зависимости от того, подтверждена ли окклюзия инструментальными методами диагностики, используют два варианта классификации:

• Если окклюзия надежно подтверждена – по уровню поражения:

  • легочный ствол или главные ветви ЛА;

  • долевые или сегментарные ветви;

  • мелкие ветви.

• Если окклюзия не подтверждена – по клинической вероятности ТЭЛА (методика ее определения приводится ниже):

  • высокая вероятность;

  • средняя вероятность;

  • низкая вероятность.

В диагноз также включают указание на:

• характер течения (молниеносное, острое, подострое и рецидивирующее);

• ОСН (компенсированная или декомпенсированная) или ХСН (по Василенко-Стражеско и функциональный класс);

• риск ранней смерти (высокий, средний, низкий).